硬皮病血瘀证机制研究述评

赵党生,王凤仪

(甘肃中医学院,甘肃兰州 730000)

硬皮病是一种以皮肤和(或)内脏器官发生纤维硬化为特征的结缔组织疾病。现代医学对其病因、发病机制尚不完全清楚,目前主要倾向于免疫学说、胶原合成异常学说和血管异常学说。近年来,许多学者发现硬皮病多兼血瘀证,血瘀贯穿于硬皮病水肿期、硬化期和萎缩期。本文就硬皮病血瘀证的病理特点从宏观和微观两方面加以论述。

1 硬皮病血瘀证的中医病证特点

1.1 硬皮病血瘀证病因病机

硬皮病属中医学“痹证”范畴,可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病(SSc)两大类。局限性硬皮病属皮痹,SSc除有皮痹表现外,尚有脉痹、五脏痹之征象,现代医学多称为“皮痹病”。《素问·五脏生成》认为本病与血行瘀滞有关,曰:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹。”《景岳全书·杂证谟·风痹》曰:“盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”虽然古代医籍对皮痹血瘀证的病因病机记载少而零散,并没有作为一个独立的疾病对其进行系统的论述,但归纳起来大体有以下原因。①因虚致瘀:气是推动和调控血液运行的动力,气虚则运血无力,阳虚则脉道失于温通而滞涩,阴虚则脉道失于柔润而僵化。津血同源互化,阴津亏虚,无以充血则血脉不利。因此,素体虚弱或久病伤正,气、津、阴、阳的虚损皆能引起血液运行不畅而致血瘀。《素问·痹论》记载:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”②外邪致瘀:饮食起居失宜,腠理空疏,卫外失固,风、寒、湿等邪乘虚而入肌腠、经络之间,致营卫失和,气血凝滞,肌肤失养而发皮痹。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……以秋遇此者为皮痹。”③寒凝致瘀:血得热则行,得寒则凝。若外感寒邪,入于血脉,或脾肾阳虚,阴寒内盛,寒性凝滞,血脉挛缩,则血液凝涩而运行不畅引起血瘀。如《灵枢·痈疽》曰:“寒邪客于经络之中,则血泣,血泣则不通。”④气痰致瘀:气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀。若情志郁结,气机不畅,水湿内停,聚集成痰,气痰阻遏脉络,均可造成气血运行不畅而成气滞、痰凝夹血瘀。故清代董西园论痹之病因曾谓“痹非三气,患在痰瘀”。

1.2 硬皮病血瘀证辨证指征

人身之皮、肉、脉、筋、骨及五脏六腑、四肢百骸皆赖于经络输送的气血津液等营养物质来充养,以保证其正常的生理功能。瘀血阻络主要体现在由此导致的组织器官的气血津液等营养物质来源匮乏和功能障碍,且随阻滞部位的不同而显示出不同的临床表现。局限性硬皮病局限于皮肤某一部位,SSc除皮损外,尚有内脏损害。硬皮病血瘀证的症状错综复杂,但其主要辨证指征可归纳如下:①瘀阻于皮肤,皮肤失养,可见皮肤肿硬萎缩,肌肤甲错,顽麻不仁,瘀斑硬结;②瘀阻于肌肉,肌肉失荣,可见肌肉硬化而萎缩,肢体顽麻,刺痛不已;③瘀阻于脉络,可见指(趾)端青紫,甚至局部溃疡,舌质紫暗,或舌有瘀点、瘀斑,脉涩或结代脉等;④瘀阻于筋骨,则筋急拘挛,骨痛僵硬,关节变形,屈伸不利,步履艰难;⑤皮痹日久,病变循经络由表入里传变,层层深入,内舍脏腑,则脏腑瘀血而呈现各种脏腑兼症。如瘀阻于肺络,宣降失常,则咳喘、胸痛、咯血;瘀阻于脾络,运化失司,则吞咽困难、腹胀泄泻;血瘀痹阻于心络,心脉失养,则心悸心痛;血瘀阻滞于肝肾,肝肾失调,则胸胁胀痛、癥积肿块、浮肿尿血等。

2 硬皮病血瘀证的病理基础

现代医学研究表明,自身免疫反应、皮肤内脏结缔组织中的胶原纤维增生、血管病变是导致硬皮病多系统损害的三大因素。实验证实,这三大病理变化均可反映在血瘀证的病理实质中。研究表明[1],活血化瘀类中药如丹参、桃仁、红花、乳香、没药、当归等不仅有扩张血管、改善血液循环,而且有调节机体免疫功能和抑制成纤维细胞增殖、产生胶原的作用。

2.1 自身免疫调节异常

免疫反应异常在硬皮病的发病中起着重要作用。目前认为本病由于Th细胞功能亢进,刺激在皮肤和其他器官中的淋巴细胞和巨噬细胞释放可溶性因子,最终使成纤维细胞胶原合成增强和血管损伤。硬皮病免疫反应异常主要表现为患者体内产生大量特异性疾病循环自身抗体。免疫学检测显示[2],硬皮病患者血清抗核抗体阳性率达 90%以上,核型为斑点型和核仁型,30%～50%的患者血清球蛋白升高。而SSc的早期即有免疫学的异常,并产生包括抗拓扑异构酶Ⅰ抗体等多种自身抗体、T淋巴细胞亚群的分布异常等,而抗拓扑异构酶Ⅰ抗体是 SSc的血清标志抗体,40%SSc患者抗拓扑异构酶Ⅰ抗体的出现与弥漫性皮肤受累有关。秦氏[3]探讨了活血化瘀法治疗硬皮病的机制,在体液免疫方面,硬皮病患者在治疗前可见IgG升高,抗核抗体阳性者,多为斑点型,经活血化瘀类中药治疗后,大部分患者有明显改善,抗核抗体滴度下降或转阴;在细胞免疫方面,有部分硬皮病患者总 E花环、活性 E花环形成细胞及PHA诱发反应的百分率和绝对值低于正常值,经活血化瘀类中药治疗后,三者均有明显好转;在血清唾液酸含量测定方面,唾液酸参与蛋白代谢及免疫功能,硬皮病患者唾液酸含量升高,经活血化瘀类中药治疗后,在临床表现好转的同时,唾液酸含量亦有明显下降。进一步的研究证实[1],活血化瘀类中药对免疫功能的影响具有双重作用,既有免疫抑制作用,又有免疫增强作用。许多活血化瘀类中药具有较好的免疫抑制作用,且对炎症过程具有多方面的影响,如减少渗出、促进炎症局限化,从而有利于炎症的吸收。活血化瘀类药物如当归和桃仁的水提取物能明显抑制抗体的产生,并对抗体形成细胞有明显抑制作用。以方测证,表明硬皮病初期即存在血瘀证。

2.2 胶原代谢异常

硬皮病是以皮肤和组织器官纤维化、硬化为特征的胶原性疾病,胶原合成过多,分解减少,大量胶原纤维在皮肤和组织器官的沉积是其主要病理过程之一。成纤维细胞是胶原合成的主要场所,硬皮病患者成纤维细胞合成胶原的能力明显增强,它是参与组织纤维化、硬化的主要细胞。故成纤维细胞的数量及活性与胶原的合成密切相关。国内众多学者以成纤维细胞作为硬皮病中医药基础研究的切入点,成绩斐然。临床上活血化瘀中药已被广泛应用于硬皮病等胶原合成异常增多性疾病的治疗,不论是单味活血化瘀药,还是配伍了活血化瘀类中药的复方制剂,均取得了满意效果,丹参注射液、脉络宁注射液、积雪草总苷等已成为硬皮病中西医临床常规治疗方法。研究发现[4],赤芍、丹参、红花、牡丹皮、茜草、乳香、苏木、没药、牛膝和泽兰等 17种活血化瘀类中药对体外培养的SSs患者的皮肤成纤维细胞增殖有明显抑制作用。并且观察到丹参、当归、茜草和积雪草等中药不仅能抑制成纤维细胞的增殖,同时可以抑制成纤维细胞合成胶原,发挥抗纤维化作用[5]。

2.3 血管病变

2.3.1 微循环和血液流变学改变

微循环系统的病变被认为是硬皮病发病的始动因素之一,亦是硬皮病的中心环节。硬皮病甲襞微循环变化在于表现为[6]:管袢模糊,管袢数目明显减少,输入支、输出支和袢顶口径明显扩张,管长变短,管袢脱落;流速以粒缓流、粒摆流及全停为主,红细胞聚集由轻到重;袢周有明显渗出、出血。另有研究证实[7]:红细胞聚集、血液黏度增高等血液流变学的异常引起微循环中血液流态改变,严重影响了微循环灌注,而血液瘀滞使微血管壁通透性升高,甚至管袢脱落,引起了前述微循环异常。

2.3.2 血管内皮细胞的损伤

血管内皮细胞的损伤是硬皮病血管病变另一重要病理过程。有资料表明[8],在 SSc中存在着体液和细胞介导的抗内皮细胞的免疫反应;病理学检查发现硬皮病患者早期即有微血管内皮细胞的损伤,使其从血管壁脱落,从而使血管内皮细胞增多,内膜增厚,造成管腔狭窄及闭塞,最后纤维化。更有学者指出[9]:血管内皮细胞内分泌功能异常,特别是一氧化氮—内皮素之间平衡关系的破坏,必然导致微循环血管舒张—收缩功能紊乱、血管内皮受损及通透性改变,同时还会引发血液成分、血流变特性的变化,表现为血瘀证的特征。从血瘀证的现代概念来看,凡涉及血液流动性、有形成分和变形性改变者都是血瘀证。因此,以上微循环和血液流变学改变和血管内皮细胞的损伤研究为血管起因学说提供了依据,亦为硬皮病血瘀证提供了理论支持。

3 小 结

总之,硬皮病血瘀证的病机,不论是中医学宏观还是现代医学微观认识,都认为是多种因素共同作用的结果。中医学认为,不论是因虚致瘀、外邪致瘀,还是寒凝致瘀、气痰致瘀,血瘀贯穿于硬皮病的始终,且硬皮病血瘀证因瘀血阻滞部位的不同而显示出不同的辨证指征。现代医学表明,自身免疫反应、结缔组织中的胶原纤维增生、血管病变等导致硬皮病的三大因素均可反映在血瘀证的病理实质中。因此,硬皮病血瘀证在理论上是成立的,活血化瘀类中药治疗硬皮病在临床上是有效可行的。

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