益肾化浊、解毒通络法治疗复发 -缓解型多发性硬化的理论探析

吴彦青,高 颖

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病,临床主要表现为肢体无力、行走不稳,甚者瘫痪,以及肢体麻木、疼痛、腰背部束带感、视物不清等症状[1]。80%的复发-缓解型(relapsing-remitting,R-R)患者多次复发后,神经系统损害逐步加重,形成不可逆转的神经功能损伤[2-3]。中医药研究从临床实践出发,显示出中医药在防治 MS方面具有潜在优势[4-7]。目前,中医药防治 MS缺乏具有针对性的、符合 MS病理学和发病学特征的中医理论体系,缺少对疾病发展以及预后规律的认识。因此,积极开展寻找新的理论认识体系、研究切入点,对于中医药防治MS具有十分重要的意义。

1 论MS的主要病机

“毒损督络、戕害肾阳及脑髓、败坏形体”为该病的主要病机。中医古籍中并没有多发性硬化的病名记载,根据现代医学对其临床表现的认识,将其归属“视瞻昏渺”、“青盲”、“肌痹”、“喑痱”、“风懿”、“眩晕”等范畴[8-9]。

从MS的发病特点来看,本病好发于 20～40岁的青年女性,病程偏长,以慢性进展型和复发-缓解型多见,首发症状以肢体无力、感觉异常及视力减退最为多见[10-11],复发时肢体无力和感觉异常更是常见,故中医辨证归属“痿证”更为恰当。结合临床和影像学资料,MS与“肾气热,则腰脊不举,骨枯髓减”的“骨痿”最为接近[12],临床上亦有胫纵不任地、肌肉不仁等表现,但究其本,其病位在脑髓[12-15]。就该病的病因而言,肾精不足是主要内因[15-16],内外湿热毒邪是主要致病因素。杨宁等[17]认为肾中阴阳为机体正气之本,对机体的免疫机能有着重要的调节作用。肾中精气充盛,则髓海得养,程杏轩在《医述》曰:“脑为髓海……髓本精生,下通督脉,命火温养,则髓益充……精不足者,补之以味,皆上行于脑,以为生化之源。”张锡纯在《医学衷中参西录》曰:“脑为髓海,乃聚髓之处,非生髓之处,究其本源,实由肾中真阴真阳之气,酝酿化合而成,缘督脉上升而灌注于脑。”二者均说明了肾精化生、填充脑髓的过程,督脉上通于脑,下属于肾。督脉行身后,为诸阳之会,循脊入脑,主阳主气,为阳脉之海,“阳气者,精则养神,柔则养筋”,督阳在推动气血运行、温煦濡养筋脉中具有重要作用。故若先天禀赋不足或五劳七伤损耗脏腑,耗伤肾精,从而导致肾精亏虚,精不化气,气不充督,督脉空虚,肌肉四肢百骸失于温煦濡养,则临床可见形寒肢冷、腰脊肢体酸软无力,甚则出现复发加重的临床表现。精亏督虚,髓海失充则四肢不能自主、动作失其矫健而出现平衡障碍及步态不稳;精亏督虚,不能上充于脑,清窍失养,则头晕耳鸣、视物不清、眼球震颤,或有记忆力减退,甚至痴呆。肾精不足而使卫气化生乏源,失于正常卫外,易感外邪。外来之邪入里化热,煎熬津血,化生痰浊瘀血,导致痰瘀互结;或外来之邪入里阻碍气机,脏腑功能失调,气机升降失常,湿浊内生。湿浊内蕴,化生浊毒,阻碍气血运行,耗气伤津,浊毒损伤督络。同时使肾精上充脑髓之通道受遏,脑髓亦为其所累,失去其“主神明”之功能,从而表现出项强、灼痛、烦闷、口渴、腹泻、抽搐、视物模糊、肢体瘫痪、精神症状或智能障碍等邪蕴化毒、湿热毒邪损伤督络所致的临床症状。此外,毒邪侵袭,潜伏体内,可致脏腑、经络、营卫、气血关系失常,引起阴阳偏盛、偏衰而罹患,变证丛生,引起形质损害,不易干预和扭转,从而缠绵难愈。

MS除有六淫外邪诱发之外,伏邪和先天禀赋不足或五劳七伤所致的肾精不足亦不容忽略,这就是同为六淫之邪所扰,由于体质之易感性,而独发 MS的原因,又是同为 MS发病,而具体病变有复发-缓解型、原发进展型、继发进展型、进展复发型等临床分型的重要因素。MS之伏邪既有无形之虚邪,又有内生之病理产物,以及六淫之邪。《伏邪新书》中“感六淫而不即病,不定期后方发者总谓之曰伏邪,已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪”的论述阐发了六淫皆可为伏邪的观点。《伏气解》曰:“伏气之为病,六淫皆可,岂仅一端。”同时列举了具体伏气病,如“消渴”、“痿证”、“疟疾”等。非遗传因素如某些未知因素引起 MS的发病,尤其在触发疾病方面,伏邪可能起到了相当重要的作用。此外, MS家族遗传倾向的形成,也不排除社会心理及生活环境上的共同点,因此,伏邪、禀赋体质及生活方式的影响包含了MS内因转化的偶然性和必然性。

MS的易感倾向及症候特征也与体质、外邪、伏邪关系密切。临床上罹患 MS多为 20～40岁女性,素体阴血不足,内郁化热,易致湿热所袭;或风寒湿邪郁而化热,且发病之初多有反复外感等前驱症状,发病于感受外邪、五劳七伤之后,说明正气早虚于发病之前,正所谓“邪之所凑,其气必虚”。

就MS发病病位而言,督络是发病的重要途径。督脉与全身阳经均交会于大椎,又因督脉循行络肾,肾与元阳密切关联,故曰督脉统领一身之阳气。肾藏精,精生髓,精化气,气充督,精足气充督脉充盈,精亏气少督脉空虚。络脉纵横交错,网络全身,内而脏腑,外而周身皮毛,行经气,畅血运,是气血交汇之处,亦是邪气易居之所,又是病邪传导的通路。沿络及督,督脉受损,连及脑络,且肾精上充脑髓之道受遏,髓海亦为其所累,髓海失其“主宰”之能,故五脏六腑功能失调,气血失和,病理损害较重,从而表现出复杂的临床症状;故多发性硬化外而头面、四肢、九窍、肌肤,内而脏腑皆可发病,病理及症候学上亦有与督络相应的特点。加之先天禀赋不足,不能驱邪外出,正邪相搏,病根深伏,病情顽固,久发频发,体现了多发性硬化典型的复发-缓解型反复发作的特征,虚实并见,临床表现多样,病变复杂。此外,体内伏邪乘经络气血亏虚、外邪来袭之际,浊毒伏邪浸淫入络,伏邪复又乘络脉空虚挟新邪而发,此乃MS逢外感、内伤、劳倦等,引动伏邪,导致本病复发与缓解交替出现、病程缠绵难愈、病变日渐深入加重的原因。

2 论MS的主要治则治法

2.1 益 肾

《素问·灵兰秘典篇》云:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”文中所论“作”当为动作、作用之意;“强”是指强劲、强壮之意,合称为动作强劲或作用强壮。后世马莳认为本句当为“惟肾为能作强”,故当把作强这一作用作为肾的功能表现来认识。《中医大辞典·基础理论分册》解释本条为:“肾气盛则精神健旺,筋骨强劲,动作敏捷……”说明肾与肢体动作的强劲有力关系密切,肾精不足是复发 -缓解型多发性硬化患者神经功能缺损的内在因素。《素问·上古天真论篇》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”说明肾为先天之本,肾精是机体生长发育的根本,脊髓、督脉均依赖肾精的充养方能发挥正常的生理功能。先后天之精充盛则脊髓充实,督脉充盛则机体功能旺盛,无疾患之忧;先后天之精不足则脊髓失充,督脉失养,髓减督虚则易致外邪侵袭而引起多发性硬化病之发生。故该病之本在于肾精不足、督络空虚。根据“治病必求于本”的原则,故多发性硬化治疗的根本在于益肾以填精、益髓、助督,填肾精之亏,以充髓海之不足,补督脉之虚,从而使精充髓生,督脉充实,经气运行通畅。刘时觉[18]认为,采用补肾益髓法治疗时用药必需选用温柔之品,温以通阳振颓,兼以滋液生髓,温柔相合、刚柔相济则肾气自复,精髓自生,而必须慎用刚燥,以免劫液;药用熟地黄、枸杞子、杜仲、女贞子、菟丝子、补骨脂、山茱萸、鹿角胶等均为温润补肾药,具有温而不燥、滋而不腻、阴阳双补的特点,也是《黄帝内经》中“精不足者补之以味”和《难经》中“损其肾者益其精”的具体治则应用。此外,若兼顾少阴阳气郁滞,不能达于四肢者,当以开达疏散少阴治法以益肾。故益肾乃补肾和开达疏散少阴,而非单一补肾也。

2.2 解 毒

多发性硬化之“毒”主要就病因及继发病理产物而言,可略分为外来之毒、内生之毒。外来之毒如雷少逸《时病论》所谓的“毒随邪入”,包括细菌、病毒、各种污染等所引发的损害;内生之毒则为脏腑功能和气血运行失常,使体内的生理和病理产物不能及时排出,蓄积体内,导致邪气亢盛,败坏形体而转化为毒,如机体在新陈代谢过程中产生的废物堆积、停滞所滋生的毒邪以及脏腑功能失调所产生的痰浊、湿热毒邪。解毒之法以祛邪为要,给邪以出路,促使机体恢复生理平衡。袁拯忠等[19]认为,解毒不是一个狭义的概念,其外延和内涵是极其丰富的,解毒只是一个提纲挈领的大法,针对不同病因病机转变过程演化出具体的治疗方法。治疗MS要以辨证论治为前提,在发病的不同阶段,根据湿热、痰瘀等病理因素程度的不同,采用相应的泻热解毒、化痰解毒、祛瘀解毒、通络解毒的不同治法。MS多因毒邪而诱发,故应及时祛除导致 MS病程演进的病因,防止病情加重,阻止病情发展,从而扭转病势,避免邪毒损伤脏腑。

2.3 化 浊

湿热浊邪与MS的发病关系密切,是贯穿MS发生发展的主要病理因素。先天禀赋不足,易感外来之邪,外来之邪入里化热,煎熬津液,化生痰浊瘀血,痰热瘀互结;或外来之邪入里阻碍气机,脏腑功能失调,气机升降失常,湿浊内生。湿与寒热相合好比油与面合,胶结难去,故湿浊内蕴是多发性硬化反复发作、迁延不愈的重要因素。化浊可以祛除湿浊、痰瘀等有形病理产物的堆积,以减轻三焦气机的阻滞,降低病情的顽固性。郑绍周[20]治疗 MS时,祛除湿浊常用半边莲、白花蛇舌草、薏苡仁、土茯苓、威灵仙、泽泻、葛根等;化痰多采用温化法,常用半夏、天竺黄、石菖蒲等;祛瘀多与温阳通络之品相配伍,常用鸡血藤、川芎、益母草、莪术、泽兰、牛膝、桂枝、红花等。另外,化痰祛瘀的同时,适当佐以理气、健脾、通络之品,郑氏用此法治疗 MS取得了较好的疗效。樊永平[21]则认为 MS肾虚常常与痰瘀并存,肾虚是本,痰瘀是标,尤其是年轻患者,标证表现更加明显,故治疗中祛瘀化痰尤为重要,且贯穿始终,祛瘀以桃红四物汤为主,用量不宜过大,在于渐消缓散;化痰常用天麻钩藤饮、菖蒲郁金汤,化痰中兼顾熄风、开窍、明目。

2.4 通 络

MS发病过程中,络脉既是受病之所,又是毒邪传导侵入脏腑的途径,络病贯穿于 MS发病过程的始终,因此,临床治疗 MS不要忽视络病,适当使用通络之药,以提高疗效。邓老[22]治疗 MS主张治以祛风、通络、除湿为法,善用豨莶草、威灵仙、木瓜、宽筋藤、丝瓜络、白花蛇舌草、乌梢蛇、僵蚕、全蝎等,既祛风、除湿、宣通经络,又借血肉有情之虫类药搜剔络邪,祛除病根,使浊去凝开,经行络畅,邪除正复。因此,MS初期痰浊毒邪蕴督络、败坏形体而发病,病程日久,久病入络,经络之气虚滞,络虚不荣,进一步导致瘀血或痰浊阻络,故 MS外而头面、四肢、肌肤,内而脏腑皆可发病,病理及症候学上亦有与络病相应的特点,其主要临床特征可概括为:“久、瘀(痛)、顽、杂”4个字。因此,疏通督络是治疗 MS的主要治则,既有祛其瘀血痰浊之胶结之意,亦有引导诸药通达四肢百骸,可使填精、益髓、补助督络之药更好地发挥疗效。

临床中治疗毒损督络、戕害肾阳及脑髓、败坏形体的病理改变,应以益肾、化浊、解毒、通络为纲,采取分期、辨证治疗。如急性发作期外来邪气入里化生浊毒,浊毒肆虐,耗伤正气,毒邪最易伤脑害髓、败坏形体,脑髓损伤严重,形成脑和脊髓为主的多发病灶,病势凶险,症见多端。此阶段毒邪正盛,若不迅速遏制病情进展,往往会导致髓海严重受损,遗留或加重神经功能障碍。此期以邪实为主,治疗当以解毒化浊为主,兼以益肾通络。急性发作期过后,邪气衰退,正气耗伤,进入缓解期。经过正邪交争,导致正气不足、督脉亏虚、肾阳不足、髓海空虚、络脉瘀滞,出现头晕昏沉、腰膝酸软无力、腰痛如折、胸如束带、肢麻如蚁行感、僵硬不和、肢痛等症状,此期虚实夹杂,治疗当以益肾、化浊、通络为主,兼以解毒。髓海已虚,督脉已伤,肾阳不振,若再感邪气或外邪引动旧邪复燃,内外相激,浊毒随即再生,则疾病转入复发期。毒邪沿络至督,损伤督络,再犯脑髓。在残留部分症状和体征基础上,临床上表现出症状加重或产生新的症状,体现了时间和空间上的多发性,以及发病部位的多样性。通常每发作一次均会逐渐积累使病情加重,不可逆转,导致预后不良,此期虚实错杂,病情复杂,为毒邪痰瘀结聚之重症,治疗当搜剔邪毒痰瘀以解毒化浊,从而松透病根,兼以益肾通络,并随症治之。

3 讨 论

总之,MS是多种病因综合复杂作用引起的疾病,先天禀赋不足和五劳七伤所致肾精不足是本病产生的内在基础,同时也是外受内化之湿热毒邪作用于机体,导致机体出现神经功能损伤的必要条件。MS的发展趋势也正是毒损督络,戕害肾阳及脑髓,败坏形体,其势由轻到重,由局部至全身的渐进性表现,即毒邪在病变的初期仅见于病变的局部或有限的几个靶点,不是整个机体系统的紊乱,但毒邪不除,将导致 MS局部病变的继续加重,同时导致症状缠绵难愈。

为深化对MS中医理论体系的认识,根据导师高颖教授[15]的学术思想与多年临证治验,结合本病特点,综合MS中医药诊治进展及相关工作基础,笔者提出毒损督络、戕害肾阳及脑髓、败坏形体的病机理论,并拟订了益肾化浊、解毒通络的治疗原则,对益肾化浊、解毒通络法辨治MS提出如下理论构架:毒损督络、戕害肾阳及脑髓、败坏形体为 MS的主要病机和主要病理基础,益肾化浊、解毒通络为MS的主要治则治法,即益肾(强调从本论治)、解毒化浊(强调祛除病理因素)、通畅督络(强调矫正病理途径)。笔者认为,矫正MS毒损督络、戕害肾阳及脑髓、败坏形体的病理改变,解毒化浊通络治标,益肾以治本,标本兼治。督络为 MS病变的主要渠道和重要病变环节,督络虚而不充则浊毒易袭,浊毒阻滞督络则督络愈得不到肾精充养。因此在治疗 MS上,解毒、化浊、益肾、通络4者互为因果关系,密不可分。

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