肝素泵联合奥扎格雷钠治疗进展性缺血性脑卒中52例

丁兆日 张 江 刘世英 (日照市莒县人民医院神经内科,山东 日照 76500)

进展性缺血性脑卒中 (PIS)患者因病情加重,增加了家庭的经济负担,而能否有效预防脑血管再闭塞,防止血栓扩展和新血栓形成,是目前临床治疗的关键所在。本文就采用电子泵泵入肝素联合奥扎格雷钠治疗PIS的方案进行临床疗效观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年7月至2010年9月我院神经内科住院治疗的130例患者。发病时间在3 d内;且符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的各类脑血管病诊断标准〔1〕,并通过颅脑CT或MRI证实;同时符合王维治提出的PIS的诊断标准〔2〕:PIS是指发病后神经功能缺损症状在48 h内或更长的时间逐渐进展或呈阶梯式加重,直至出现较严重的神经功能缺损。随机分为治疗组和对照组。治疗组男30例,女22例,年龄45～81〔平均(61.0±8.6)〕岁;对照组男42例,女36例,年龄43 ～78〔平均(59.2 ±8.7)〕岁。两组性别、年龄构成、体重指数(BMI)比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 治疗组肝素应用电子泵泵入,分3个阶段,每个阶段均应用3 d,第一阶段应用18 750 U肝素,24 h内泵完;第二阶段应用12 500 U肝素,12 h内泵完;第三阶段应用6 250 U肝素,8 h内泵完;奥扎格雷钠80 mg加于0.9%氯化钠250 ml中静滴,1次/d,＞1 h滴完,疗程14 d。对照组用复方丹参注射液加入0.9%氯化钠250 ml中静滴,1次/d;血塞通80 mg加入0.9%氯化钠250 ml中静滴,1次/d,连续14 d。

1.3 实验室检查 治疗前后查血、尿、粪常规、肝、肾功能、血脂、血糖、血凝、心电图。

1.4 观察指标及疗效判定 用药前后,进行神经功能缺损评分。根据第四届脑血管病会议制订的标准:0～15分为轻型,16～30分为中型,31～45分为重型。治疗1个疗程后按照以下疗效判定标准进行分析:①基本痊愈:神经功能缺损评分减少91% ～100%,病残程度0级,可恢复工作和操持家务;②显著进步:神经功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1～3级,部分生活自理;③进步:神经缺损评分减少18%～45%;④无变化:神经功能缺损评分减少在17%以内;⑤恶化:神经功能缺损评分增加18%以上;⑥死亡。将基本痊愈、显著进步、进步作为有效,将无变化、恶化、死亡作为无效。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件,计数资料比较用χ2分析,组间比较用成组t检验;计量资料数据用±s表示,并作成组 t检验。组间性别构成比用 χ2检验。

2 结 果

2.1 两组病人治疗前后疗效比较 治疗组52人,有效病例数49人,总有效率94.2%;对照组78人,有效病例数64人,总有效率82.1%(P＜0.05)。

2.2 两组病人治疗前后神经功能缺损评分比较 治疗前治疗组、对照组病人神经功能缺损评分分别为(22.03±8.04)、(19.34±18.16),二者比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后治疗组、对照组病人神经功能缺损评分分别为(11.12±5.06)、(16.31 ±5.12)(P ＜0.01)。

2.3 不良反应 治疗组有1例出现消化道出血,停用肝素后缓解,余无明显不良反应。

3 讨 论

缺血性脑卒中患者由于血管痉挛,使局部血流中断,凝血因子进一步增加,同时血栓素A2(TXA2)、NO、内皮素等改变加重血黏度及纤维蛋白原浓度,易使血栓蔓延,缺血缺氧范围扩大,从而发展为PIS〔3〕。PIS具有较高的病死率及致残率,幸存者常遗留持久而严重的神经功能缺损症状。

肝素钠系一种硫酸氨基葡聚糖的钠盐,能干扰血凝过程的诸多环节,在体内外发挥抗凝作用。其机制比较复杂,主要是抑制凝血酶原激酶的形成。另外肝素可干扰凝血酶,妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白;干扰凝血酶对因子XⅢ的激活,影响非溶性纤维蛋白的形成;防止血小板黏附、聚集,降低血液黏稠度,从而具有快速和持续的抗血栓形成作用。

脑卒中进展时,TXA2合成增强,血小板激活增加,血管平滑肌的收缩作用增强,血小板聚集〔4〕,血栓进一步形成,血管痉挛致脑组织缺血发生迟发性损害。奥扎格雷钠是一种新型抗血小板聚集药,抑制TXA2合成酶,减少TXA2合成,并促使前列环素(PGI2)的合成,改善TXA2/PGL2的平衡关系,抑制5-羟色胺(5-HT)的活性,从而扩张血管,抗血小板聚集,降低血黏度,增加梗死区及周围缺血半暗带血液供应,改善组织微循环和能量代谢〔5〕。近年来进行了一系列试验,Imura等〔6〕在大鼠大脑中动脉血栓模型中发现TXA2合成酶抑制剂(Isbogrel和Ozagrel)的抗栓作用较阿司匹林(ASA)和噻氯吡啶更强;TXA2对梗死后脑损害起重要作用,而TXA2合成酶抑制剂具有脑保护作用。Kawano等〔7〕在阻断豚鼠大脑中动脉血流模型研究中发现,奥扎格雷钠可明显减小脑梗死面积并部分改善前脑梗死的迟发性损害,而ASA则无此作用。临床研究方面,Itoh等〔8〕用奥扎格雷钠及尿激酶治疗急性颈内动脉系统脑梗死病人,发现其改善神经功能缺损明显优于尿激酶,且更为安全。

肝素采用电子泵泵入的方式,安全、方便、有效地控制进入体内的肝素剂量,且与奥扎格雷纳联合应用,从多个环节协同作用,治疗PIS和脑卒中所伴随的运动障碍,改善临床症状,预防脑出血等并发症的发生。

1 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996;9(6):379-80.

2 王维治.神经病学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2006:740.

3 王惠贞.低分子肝素治疗进展性脑梗死41例临床分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2006;9(3):86.

4 刁加桂.奥扎格雷钠治疗脑梗死的疗效观察〔J〕.中华内科学杂志,2005;2(5):442.

5 Imamura T,Kiguchi S,Kobayashi K,et al.Effect of ozagrel,a selective thromboxane A2-synthetase inhibitor,on cerebral infarction in rats.Comparative study with norphenazone,a free-radical scavenger 〔J〕.Arzneimittelforschung,200;53(10):688-94.

6 Imura Y,Kiyota Y,Nagai Y,et al.Beneficial effect of CV-4151(Isbogrel),a thromboxane A2 synthase inhibitor,in a rat middle cerebral artery thrombosis mode〔J〕.Thromb Res,1995;79(1):95-107.

7 Kawano K,Ikeda Y,Kondo K,et al.Superiority of platelet integrin GPⅡb-Ⅲa receptor antagonist over aspirin in preventing cyclic flow reductions in the guinea pig middle cerebral artery〔J〕.Eur J Pharmacol,1999;374(3):377-85.

8 Itoh H,Yamatani K,Oshida N,et al.Clinical effects of sodium ozagrel and urokinase in patients with acute cerebral infarction in the territory of the internal carotid artery 〔J〕.No To Shinkei,1998;50(2):147-55.