老年人消化系统疾病对心脏的影响

肖素芬 涂晓荣

(南昌大学医院内科,江西 南昌 330047)

老年人易患消化系统及心血管系统疾病,某些症状如胸痛既可出现于心血管疾病,也可出现于消化系统疾病。而且由于患者对于症状的描述大多不十分准确,给两个系统疾病的鉴别诊断带来一定难度。本文拟探讨消化系统疾病对心脏的影响,为明确疾病的鉴别诊断提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例患者,男16例,女10例,年龄60～84〔平均(72.3±10.5)〕岁。以心血管症状为首发者 20例,以消化系统疾病症状为主伴有心血管症状的6例;有高血压病史者10例,发病前血压控制在正常范围;有冠心病史3例,2型糖尿病2例,发病前无心绞痛。

1.2 发病诱因及临床表现 与饮食有关16例,与体位有关4例,与精神因素有关4例,与体力活动有关2例;均有胸闷、胸痛,其中心绞痛样胸痛10例,非心绞痛样胸痛16例;心悸、气促,以夜间为主,表现为心功能不全3例;心律失常10例,以窦性心律失常和室性早搏多见;其他表现有左肩背放射痛3例,右肩背放射痛10例;反酸、嗳气、腹胀18例;恶心、呕吐8例;上腹部压痛10例。

1.3 心电图表现 ST段压低10例,T波低平倒置4例,心律失常10例,胸痛缓解后行心电图运动试验均为阴性。

1.4 诊疗与转归 诊断反流性食管炎5例,食管癌1例,胃溃疡5例,胃癌2例,贲门失驰缓症1例,胆囊炎胆结石8例,原发性胰腺炎1例,继发性胰腺炎3例。26例中首诊未行B超检查,而凭心电图诊断为心脏疾病者16例,误诊率达61.5%。其中诊断为心绞痛者8例,心功能不全3例,合并心律失常10例。相应给予扩张冠状动脉、控制血压、对症止痛等效果治疗不佳,确诊后按消化道疾病治疗症状缓解,其中行腹腔镜胆囊摘除术7例,内镜下食管扩张术1例,均治愈出院,心电图多恢复正常。

2 讨 论

2.1 消化系统疾病出现心血管症状的机制 (1)出现胸痛的机制:①心脏、消化系统同由自主神经支配,痛觉主要经交感神经传导,两者的痛觉纤维和胸部躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内有时彼此会发生重叠交叉,并会聚于相同脊髓节段的同一神经源而分享共同的传导通路〔1〕;②胃内容物的反流,胃酸刺激了食管黏膜内的化学感受器,导致食管环形肌或纵形运动失调,使贲门失驰,造成食管弥漫性痉挛,当进食或吞咽时发生胸骨后痛〔2〕;③消化脏器的部分痛觉纤维有时经迷走神经传导,胃酸、胆汁酸盐、胆管高压、胰管高压可刺激迷走神经,通过内脏-迷走神经反射引起冠状动脉痉挛〔1〕;④血管活性物质及毒素直接损伤心肌;⑤感染因素对心肌的损害。(2)出现心律失常的机制:①疼痛和精神紧张使交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多,使窦房结自律性增高,出现心律失常。②迷走反射可引起心律失常。③电解质紊乱、酸中毒、发热可诱发心律失常。④毒素的刺激。(3)出现心功能不全的机制:①上述各种因素导致心肌损伤;②休克或低血压;③卧位时食物反流诱发哮喘样发作;④心律失常。

2.2 老年人消化系统疾病的临床特点 (1)老年人神经反应迟钝,感受性低,患病后常缺乏典型的症状与体征。即使疾病比较严重,症状有时仍比较轻微,甚至症状与体征缺如。老年人的痛阈高,对疼痛耐受性强。(2)老年人消化系统疾病的病程长,有些是在青年时期就发病,反复发作,迁延至老年。有的则是在进入老年期发病,但起病隐匿,症状轻微,常被忽视,只有疾病发展到十分严重的程度,或出现并发症才引起注意。(3)老年人患有消化系统疾病另一个特点是并发症多,死亡率高,这与老年人有些脏器的代偿能力差,以及常同时存在心、脑、肺、肾等重要脏器疾病有密切关系。(4)老年人各脏器功能均有不同程度的衰退,对药物的吸收、代谢和排泄都存在障碍,使药物在机体内的半衰期延长,长期使用可致药物积蓄中毒。

2.3 诊断与处理方法 (1)明确诊断:对于老年人,尤其是有多个心血管危险因素者,应重视病史的采集,注意胸痛的特点,首先排除心血管疾病,如行心电图、心肌酶谱等检查。如果心血管症状出现的原因为消化系统疾病引起,且为主要矛盾时,应积极治疗消化系统疾病,在生命体征平稳的前提下,采取果断方法如手术、介入根除消化系统疾病。本组消化系统疾病实施手术治疗7例,心血管症状随之消失。但是,如果主要矛盾转为心血管疾病时,尤其是诱发休克、心功能不全时,应积极治疗心血管疾病。(2)积极处理消化系统原发疾病,阻断诱发心血管病变的因素:如解痉止痛、抑制胰酶分泌、胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、抗感染、纠正电解质紊乱和酸中毒、积极手术治疗等。(3)心血管症状的处理:①生命体征的监测、24 h出入量的记录;②注意消化系统用药对心脏的影响,如阿托品可引起心率加快,诱发心肌缺血;③严重的心律失常及心衰要及时处理,如利尿、强心、阻止心室重构、抑制交感神经兴奋等;④积极抗休克、维持血压;⑤大量补液时注意输液速度,避免心衰发生或加重;⑥有高血压和基础心脏病者,在禁食时心血管用药不能停,要调成静脉用药;⑦注意水电酸碱平衡。

2.4 老年人消化系统疾病误诊心脏疾病原因及防范措施(1)诊断思路局限,缺乏鉴别诊断意识。对于该方面病例,应分析考虑到循环、呼吸、消化、泌尿、神经-肌肉等多系统疾病的可能,并根据伴随症状选择合适的医技检查。(2)过分注重既往病史,缺乏对病情的仔细分析。除有心血管系统症状外,尚存在嗳气、腹胀、反酸、恶心、呕吐等表现,且胸痛的特点不典型应考虑有消化系统疾病的可能。此外,笔者在工作中发现部分老年患者对胸部、腹部概念表述不清,易致医师误判,因此应要求患者指出具体部位;有的患者对自己病史不确定,凭主观臆测向医师提供错误的信息。(3)体格检查不仔细。反复细致的体格检查对于诊断和选择恰当的检查项目十分重要。

总之,许多消化系统疾病常常引起心血管系统表现,对症状的描述不能十分准确;或者有基础心脏病史,致使临床医师在诊断上往往有困难,需要详细询问病史,不能漏掉与正确诊断有关的重要线索,更要关注危及生命的疾病。

1 王丽娟,李华荣.老年消化系统疾病所致胸痛72例临床分析〔J〕.中国老年学杂志,2005;25(8):975-6.

2 刘坤申,刘 刚.消化系统疾病的心血管系统表现〔J〕.中国实用内科杂志,2003;23(11):643-4.