外科治疗伴有多种并发症的老年肺癌患者82例

张志民 张 乐 辛国华 侯继申 张 旭 (承德医学院附属医院胸外科,河北 承德 067000)

肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤,其发病率和病死率增长居恶性肿瘤首位〔1〕。随着人口老龄化,老年肺癌的发病率也在逐年攀升〔2〕,且肺癌的发病率随年龄的增大而提高,高峰约在75岁,75岁以后发病率有下降趋势〔3〕。预计今后在确诊肺癌的患者当中,70岁以上的老年患者将超过40%〔4〕。目前肺切除术仍是治疗肺癌的最好方法之一。而老年患者随年龄增加各器官发生退行性变化,机体免疫力低下,常伴有各种并发症,手术耐受性差,做好围术期处理非常重要。本文总结我院2007年10月至2010年10月手术治疗的65岁以上老年肺癌患者82例,并进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 82例患者,男 52例,女 30例,年龄65～80〔平均(76.2±10.9)〕岁。吸烟者56例,其中吸烟史40年以上(20支/d以上)者36例;合并高血压42例,冠心病及心律失常28例,糖尿病30例,慢性阻塞性肺病等肺功能低下15例,肾功能不全1例,贫血10例,其他疾病12例。病程 1～16个月,平均2.6个月。

1.2 临床症状 本组患者中70例患者有咳嗽、痰中带血,胸痛、胸闷等呼吸道症状及发热,8例有关节疼痛,20例患者因其他疾病行辅助检查时发现。

1.3 术前辅助检查 病灶位于右肺54例,其中上叶28例,中叶6例,下叶20例;左肺28例,其中上叶16例,下叶12例。术前均经过胸部CT、纤支镜检查,其中术前病理确诊36例。所有患者行肺功能检查:包括最大通气量(MVV)、第1秒用力呼气量(FVE1)占预计值均 ＞60%,FEV1＞1.5 L。

1.4 术前准备 术前积极治疗和控制并发症,对吸烟患者予以雾化吸入、呼吸功能锻炼,戒烟1～2 w,肺功能低下者每日予呼吸功能锻炼,感染者术前抗感染治疗至正常。高血压患者用药物降压至140～160/90～95 mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L,冠心病、心律失常患者术前一定调整至最佳状态。贫血及一般状态较差者予以纠正。

1.5 手术方法 全部病例均在双腔气管插管、全麻、单肺通气下手术,肺叶切除66例,左全肺切除3例,右上叶支气管袖切4例,楔形切除9例。手术时间30 min～3.5 h,平均2.2 h。麻醉时间1.0～5 h,平均3.2 h。

1.6 术后处理 术后常规监护、面罩吸氧,雾化吸入,拍背咳痰,必要时鼻导管刺激吸痰或纤支镜下吸痰,静脉镇痛,抗感染,应用祛痰、解痉药物。冠心病及其他心脏疾病患者术后应用硝酸甘油、胺碘酮、去乙酰毛花苷等心血管疾病治疗药物,有心脏疾病患者控制补液量及速度。糖尿病患者常规静脉泵入速效胰岛素,每2 h监测血糖,血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。轻度贫血患者一般在手术临近结束时予以补充红细胞。其余患者根据病情于术后及第一天予以补充血浆,第二天大部分患者都能正常进食。

2 结 果

本组患者无围术期死亡病例。术后并发症38例,支气管哮喘4例,肺不张10例,肺部感染5例(1例气管切开,其余均经纤支镜吸痰好转),切口愈合欠佳3例,心绞痛1例,房颤12例,心功能不全3例(经强心、利尿好转)。术后病理:所有患者切缘阴性。鳞癌48例,腺癌22例,肺泡细胞癌6例,小细胞未分化癌4例,腺鳞癌2例。TNM分期:ⅠA期3例,ⅠB期6例,ⅡA期28例,ⅡB期 32例,ⅢA期 10例,ⅢB期3例。随访1～3年,死亡6例,4例死于心脏及其他疾病。

3 讨 论

老年人随年龄增加各器官发生退行性变化,机体免疫力低下,代偿能力差,对各种刺激应激反应和耐受性均较差,且大多数老年人在罹患肺癌的同时,常伴有各种急、慢性疾病,如:慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、贫血、肝硬化等〔5〕,术后并发症明显高于青年人〔6〕。多数研究证实,高龄非小细胞肺癌(NSCLC)患者实施肺切除手术的围术期死亡率、长期生存率和死亡率与非高龄患者无明显差异,即使对80岁以上患者,根治性手术治疗仍有积极意义〔7〕。

3.1 手术适应证的选择及术前准备 老年人个体差异较大,只要心肺功能及重要脏器功能能耐受手术,即可行手术治疗,年龄并非手术绝对禁忌证〔8〕。对于不吸烟、长期从事重体力劳动者手术指征应放宽,一般认为MVV%＜50%,FEV1＜50%或1 L,血氧分压(PaO2)＜7.3 kPa,应属于手术禁忌〔9〕。本组所有患者术前 MVV、FVE1占预计值均 ＞60%,FEV1＞1.5 L。对于长期吸烟者术前戒烟1～2 w,并予以雾化、排痰、呼吸功能锻炼,对于合并冠心病、心律失常等心脏病、糖尿病、高血压、贫血、肾功能不全等均请相关科室指导调整至正常或接近正常水平。对于低蛋白患者给予必要的支持治疗,以增强机体的抵抗力和免疫力。

3.2 手术治疗方法 外科公认的肺癌手术原则是最大限度清除癌组织,最大限度保留正常肺组织及肺功能〔10〕,手术以追求个体化、合理化原则〔11〕,以肺叶切除为首选,部分患者可通过支气管袖状切除成形而避免一侧全肺切除,从而保留更多健康肺组织和肺功能,提高患者的生存时间及生活质量。尽力避免做右全肺的手术切除,也不过分追求手术的根治性。手术操作准确、轻柔、快捷,减少余肺搓揉,尽可能缩短手术时间。对于无法手术根治的患者,采用综合治疗措施,术后放化疗,亦可取得良好效果。因老年肺癌患者病理类型以鳞癌为主,病情进展相对于年轻人缓慢,远处转移发生迟〔12〕,根据患者病情及一般状况,术后给予不同剂量及方案的放化疗综合治疗,效果良好。本组患者根据肿瘤分期及一般状况采用不同术式,术后根据疾病分期采用放化疗等综合治疗,疗效满意。

3.3 术后处理

3.3.1 呼吸系统 患者因麻醉药物的后遗作用,疼痛、胸廓顺应性下降,肺泡通气不足,支气管分泌物增多,咳嗽无力,气道不畅等诸多因素,术后第一天的肺功能可下降至术前的45%以下〔13〕,术后易出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症,尤其术前合并慢支、肺气肿、肺功能低下者。给予静脉镇痛和/或肋间神经冷冻阻滞,加强雾化吸入,鼓励患者咳痰,选用敏感抗生素,并予以祛痰、解痉药物,术后保持末梢血氧饱和度达90%以上,一旦低于此值,及时查找原因,根据情况及时处理。每日肺部听诊,及时拍胸片。如有肺不张、咳痰费力者,及时予以纤支镜下吸痰。鼓励患者早期活动,促使肺扩张并能减少静脉血栓形成的机会。

3.3.2 心血管系统 老年人心脏功能随增龄而减退,一旦有侵入性治疗、围术期、肺部感染等创伤,可出现急性心功能不全,常危及老年人生命〔14〕。老年人心功能不全患者临床症状不典型,有时咳嗽为首发症状,开胸术后患者咳嗽伴有气促、心悸,心率增快、甚至呼吸困难往往以为手术后创伤,肺功能受损所致,容易耽误病情。本组对术前合并心脏疾患的患者术后补液速度较慢,约30～50滴/min,多补胶体液,必要时可补充红细胞、血浆。因大部分患者术后第一天即进食,液体不要过多;但对有些饮食较差者要及时补充液体量,以免出现低血容量。本组患者适时给予去乙酰毛花苷0.4 mg,呋塞米10 mg,连用3 d,效果较好,且不会出现洋地黄中毒表现。

术前合并高血压、冠心病、心律失常患者术后容易出现心脑血管并发症,因此应积极处理,使血压控制在140～160/90～95 mm Hg以下。对于这些患者术前给予抗高血压、冠心病、心律失常的药物至术日,术日晨饮少量水继续口服。术后予硝酸甘油、硝普钠等降压,首选硝酸甘油,既有降压又有扩张冠脉作用。对于难治性高血压选用硝普钠治疗。

3.3.3 糖尿病 对于术前合并糖尿病的患者,应用胰岛素将空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L,术后应用静脉泵入胰岛素方法使血糖控制在7.8～10.0 mmol/L,病情平稳后,改每隔4～6 h测血糖一次。进食后餐前、后监测血糖,静点胰岛素3 d后改皮下注射。术后仅1例切口愈合不良。

3.3.4 其他并发症 对于其他并发症如贫血、肝肾功能不全,术前予以积极处理,术后继续积极治疗,尽量少用或不用损害肝肾功能的药物。

本文认为,老年肺癌患者年龄不应作为手术禁忌,对于可耐受手术患者,手术治疗是首选方法。虽老年患者机体器官退行性变,各脏器功能明显减退,但合理的围术期处理能够降低手术风险,取得较好的临床效果。还有,因为老年患者手术风险大,术前一定要全面检查,尽力排除已存在全身转移灶的可能。否则,虽承担较大手术风险,但术后效果欠佳。

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