神经影像学检查对血管性痴呆46例的临床评价

周 颖 王爱民 谭 红 柳四新 (长沙市第一医院神经内科,湖南 长沙 410005)

血管性痴呆(VD)是脑血管病变引起脑损害所致的痴呆,它是仅次于阿尔茨海默病(AD)之后的第二常见痴呆〔1,2〕,其主要表现为认知功能障碍及相关脑血管病的神经功能障碍和神经影像学征象。神经影像是明确痴呆病因的重要手段之一,本文试图通过对VD患者的头部CT或MRI表现进行分析,来探讨神经影像学检查对VD临床评价中的价值,从而对VD患者的防治和判断预后起重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007～2009年在我院住院及门诊的46例拟诊VD患者根据VD诊断标准(NINDS-AIREN),其中男26例,女20例。年龄48～85〔平均(68±16.5)〕岁。患者均伴有脑血管病危险因素:高血压38例;高脂血症28例;糖尿病16例;冠心病16例;房颤6例;吸烟25例。既往有明确脑卒中病史40例,其中脑梗死30例,脑出血10例。

1.2 临床表现 本组患者急性起病16例,慢性、波动性、阶梯式进展30例。主要表现为记忆障碍,执行功能障碍(缺乏目标性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等),认知功能损害(计算力、理解力及分析、概括、创造等能力),失语,失认,失用,视空间或结构障碍。其中有22例患者有明确的局灶性神经功能缺损,如偏瘫、感觉障碍、言语障碍等。

1.3 方法 所有患者进行蒙特利尔认知评估量表(MoCA)检查以及头部CT或MRI检查。

1.4 结果 所有VD患者均有脑血管病危险因素,MoCA量表评分8～23(平均16)分。其中18例患者行头部CT检查,27例患者行头部MRI检查。所有患者均有不同程度的脑萎缩,主要位于额叶、颞叶、顶叶以及脑室扩大。头部CT显示为脑血管分布部位的脑组织低密度梗死灶或高密度出血灶。头部MRI上可见病变部位长 T1长 T2信号,呈点状、片状、条索状或串珠状、带状或楔形。根据脑血管病变分布的不同,VD患者头部CT或MRI上表现出相应部位的脑组织病变:额叶26例;颞叶(包括海马)22例;顶叶(包括角回、缘上回)25例;胼胝体前部2例;丘脑内侧8例;基底节23例;皮层下动脉硬化25例,其中多发病灶31例,单个病灶5例。有8例患者无明确脑卒中病史和偏瘫等神经功能障碍定位体征,头部MRI可见多发点状腔梗和脑白质疏松,仅有认知功能损害和头痛头晕不适表现。

2 讨 论

目前,学者们将VD分为〔3〕:(1)多发性梗死性痴呆,是指多发性脑血管闭塞引起的脑内较大面积的梗死;(2)关键部位梗死痴呆,是指发生于角回,丘脑,额叶或大脑后动脉供血区较小的局限性梗死造成的痴呆;(3)皮质下缺血性VD或小血管性痴呆,是指继发于大脑中动脉的豆纹支或后交通动脉和大脑后动脉的丘脑支以及丘脑穿通动脉硬化产生的多发性腔梗,典型为皮质下动脉硬化性脑病;(4)低灌注性痴呆,包括分水岭梗死,白质梗死;(5)出血性痴呆;(6)混合性痴呆:与 AD并存的VD。

本研究发现VD的发生与脑组织病变部位及脑血管病变分布有明显相关性。与认知功能相关的常见部位是额叶、颞叶、顶叶、丘脑内侧、胼胝体、侧脑室周围及半卵圆中心白质〔4～6〕。本研究发现双侧大脑半球病变及优势半球部位病变的痴呆程度更为明显,因为病变阻断了左右半球之间广泛的纤维联系所致。各部位脑组织是由相应脑血管供应的,VD的脑血管病变分为大血管病变和小血管病变。其中大血管病变可以为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉;而小血管病变为大血管的深穿支和终末分支。比如,胼胝体是横越大脑纵裂之大片中央联合白质,它交互的联系两半球的新皮质,尤其胼胝体前部病变易出现患者注意力不集中,记忆力减退,思维困难,理解迟钝,有时伴有空间定向力障碍,人格轻度改变,而胼胝体前部主要由大脑前动脉的胼周动脉供血;侧脑室周围及半卵圆中心白质异常信号与小血管病变有关。另外,功能磁共振如弥散加权磁共振成像(DWI)和血流灌注成像(PWI)能发现缺血损伤的程度和分布,并显示低灌注区域的范围。因此,神经影像学检查可以帮助判断脑血管病变情况和脑组织损伤程度,从而为确定患者的治疗方案和判断预后提供依据。

对于VD的诊断病史十分重要,但神经影像学检查的辅助作用同样不容忽视。痴呆原因很多,如 AD、VD、正常压力性脑积水、慢性硬膜下血肿、肿瘤等等,而它们均可通过头部影像学特点进行鉴别,其中与AD并存的VD是难以鉴别的,目前许多研究者试图通过各种神经影像检查进行鉴别。头颅 DWI显示,VD患者尽管无临床症状恶化,但存在新近出现的梗死灶呈高信号〔7〕,且VD患者的白质异常高信号位于额叶,垂直于神经纤维走行方向的白质弥散受限;而AD患者的白质异常高信号更多为顶枕叶白质的弥散受限〔8〕。

另外,本组中有8例患者并无明确脑卒中发病史,但头部MRI可见脑白质疏松和多发腔梗,仔细询问病史有早期痴呆表现,且有脑血管病发生危险因素,此类常被称为隐匿性脑梗死或沉默性脑梗死(SCI)。有研究表明,它可能通过脑血管微栓塞导致SCI反复发作,引起多发病灶尤其双侧基底节、丘脑和额叶深部等,从而对脑损伤的作用累加加速脑萎缩的进程〔9～11〕。 而 SCI的诊断主要依靠头部 CT 或 MRI。

尽管VD一旦发生无特效药治疗,但任何积极治疗措施均可以达到延缓病程进展的目的,具有潜在的可防治性。因此,VD的防治重在早期发现、早期诊断。神经影像在对VD患者的临床评价中,可能加强对痴呆病因和病变程度的分析,提高VD的诊治,从而提高患者的生活质量,减轻社会和家庭的负担。

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