针刺治疗帕金森病现状及评价

黄晓卿，韩 静，康建华，陈 玄，叶笑然

(福建省中医药研究院，福建 福 州 350003)

帕金森病(PD)是常见的中老年神经系统变性疾病，其病理主要是中脑部位黑质细胞多巴胺递质(DA)的合成减少，是多巴胺与乙酰胆碱两者失衡的综合结果[1]。其临床表现以肢体静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主。西医治疗采用美多巴(L-Dopa)等药物，补充中枢DA或金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂等，间接促进多巴胺的生成或者减少多巴胺的分解。其药物可以很好地改善症状，但必须长期服用，而3～5年后西药的疗效开始明显下降。目前西药治疗PD的上述问题还没有有效办法。针刺疗法因其简便易行，无毒副作用，许多PD患者开始转而寻求针刺疗法。多年来临床针刺治疗PD积累了一定数量的研究论文。

为了解目前临床针刺治疗PD的状况，本文通过对PD针刺疗法的临床研究文献分析，对针刺治疗PD的现状做一评价，并对针刺疗法治疗PD的前景做初步分析。

1 方法

1.1 文献检索方法

分别进行中文和英文文献的检索。英文文献经互联网检索pubmed库全部期刊;关键词为Parkinson’s disease/acupuncture;年限:1989～2009;中文文献经互联网检索维普数据库全部期刊，关键词为帕金森/震颤麻痹/针刺;年限:1989～2009。

1.2 文献分析指标与方法

分析纳入文献的年度分布、疗效评价指标、临床设计、疗效、针刺方法、针刺穴位分布。

2 结果

检出针刺治疗PD临床研究文献中文45篇，英文0篇。

2.1 文献年度概况

纳入文献量的年度分布，呈逐年增加的趋势:检出的中文文献在1989～1993年有1篇，1994～1998年有8篇，1999～2003年有16篇，2004～2009年增加至20篇。未见符合条件的英文文献。

2.2 针刺治疗的疗效评价标准

采用临床症状是否好转来评定疗效的文献42篇占93.33%，以实验室指标变化评定疗效的论文9篇占20%。前者中，以Webster评分量表计分变化评价疗效计21篇占50%，以UPDRS量表法为疗效标准计2篇占4.7%，两者均采用计3篇占7.1%;采用自拟临床症状和生化分析结果作为评价标准计16篇占38.1%。

2.3 针刺治疗的疗效观察结果

(1)采用临床症状评分评定疗效并计算有效率(有效例数/总例数×100%)，进而以有效率来进行疗效比较的文献有35篇，占纳入45篇文献的77.78%。其余10篇文献则分别以实验室指标或无标明疗效指标。共有9篇文献比较明确地描述了针刺组、针刺加西药组与单纯西药组的疗效对比。

对纳入文献的同类观察组的有效率分析显示，针刺组有效率主要分布在80%～99.9%，针刺加西药组的有效率主要在80%～99.9%，西药对照组的有效率主要分布在60%～79.9%;(2)以实验室指标的变化判断针刺疗效的文献3篇，由于采用的实验室指标各不相同，难以说明实质问题，此文不作分析。

2.4 样本纳入情况

(1)观察样本量:观察样本总量为10～30例的计10篇占22.22%，31～60例计19篇占42.22%，61～100例计13篇占28.89%，大于100例3篇占6.67%;(2)纳入样本的PD病程跨度:明确标示出样本罹患PD病程的有36篇占80%，未提到样本的病程情况9篇占20%。前者各文献中，组内样本病程跨度＜5年的6篇占16.67%，5～10年8篇占22.22%，＞10年22篇占61.11%;(3)纳入样本西药治疗情况:明确标示观察之前服西药治疗PD的13篇占28.89%，明确提出针刺之前已经停止服药的3篇占6.67%，未说明是否服西药治疗PD的29篇占42.22%。

2.5 临床设计

纳入的文献中，未设立对照组的23篇占51.11%，设立对照组的22篇占48.89%。在设立对照组的22篇中，采用随机法分组14篇占63.64%，未标明是否采用随机分组的8篇占36.34%;在设立对照组的22篇中，做组间可比性判断的15篇占68.18%，未做组间可比性判断的7篇占31.82%。

2.6 针刺治疗的方法

采用手捻针的文献计34篇占75.56%，采用电针的文献计18篇占40%，其中5篇明确显示电针频率均为100Hz以上，其余未标示电针参数。采用针刺结合其他疗法的文献计9篇占20%，其中非针刺方法包括中药、穴位注射、穴位埋线、激光针刺、刺络拔罐、康复治疗等。

2.7 穴位选择

选择头部穴位计40篇占88.89%，上肢穴位28篇占62.22%，下肢穴位24篇占51.11%，选择躯干穴位13篇占28.89%。以上穴位选择存在交叉和合并选择。

2.8 疗程情况

明确标示针刺疗程的文献36篇占80%，没有明确针刺疗程计9篇占20%。针刺治疗的疗程＜2个月计25篇占55.56%，2～4个月计9篇占20%，4～6个月计2篇占4.44%。

2.9 不良反应与回访记录

所有纳入文献中，未见针刺治疗的不良反应。针刺治疗后回访的文献1篇，回访时间为治疗后1年，具体时间未标示。

3 讨论

3.1 文献概况

2.1显示，20年来针刺治疗PD的临床研究文献有增加的趋势，但总体研究数量并不多，且英文文献空缺。说明针刺治疗PD的临床研究数量不多，国外无人作此研究。

近20多年来针刺机理研究的重要成果之一，是发现电针刺激能引起多种神经递质的改变，尤其是中枢神经递质的改变[4～7]，提示针刺疗法有可能调节PD患者异常的神经递质水平。如何进行针刺刺激和穴位选择?针刺疗法对PD患者异常的神经递质水平的调节有什么规律?这些问题的阐明，有利于推进针刺疗法治疗PD，但需大量针刺治疗PD的临床观察总结，而目前的研究未达到足够的临床观察量。

3.2 针刺治疗疗效评价标准

PD的治疗核心是减轻患者的临床症状。PD临床症状多样，其评价主要采用Webster评分量表和UPDRS评分量表。Webster评分量表具有一定的可靠性、敏感性和重复性，其优点是简单明了、方便实用[3]。UPDRS评分量表是综合性的量表，它对PD患者的运动功能、日常生活能力、疾病发展程度、治疗后出现的副作用和并发症进行综合判断，该表评定项目多，做一次评分花费时间较多，故在临床实际工作中受到一定的限制[3]。

2.2显示，选择Webster评分法作为疗效标准的明显多于UPDRS评分法，可能因为Webster评分法操作相对简单。

实践证明，帕金森量表的使用中，仅凭一次检查未必能完全反映病人的日常生活能力。患者病情1d内会有波动变化，甚至量表评定时间与服药时间也有一定的相关性，故在评判量表检测结果时，应该考虑时间这一影响因素[3]。而纳入文献中，疗效的评定均采用一次检查的结果，且多未标示明确的评定时间，这将可能导致观察结果的偏差。

以实验室指标为评价疗效的文献仅9篇且指标分散，其中与多巴胺代谢直接相关的实验室指标仅2篇。

3.3 针刺加西药治疗PD疗效明显提高

2.3显示，西药对照组的有效率为60% ～79.9%，与西医报道的单用美多巴的有效率为74.5%[9]相似。45篇文献总体结果显示，针刺组有效率与针刺加西药组相近，均高于单纯西药对照组。这提示针刺加西药组比单纯西药组的疗效显著，可望成为一种临床上治疗PD新的治疗方法。

大部分文献西药组的治疗药物采用的是L-dopa，是目前国内外治疗PD常用的有效药物之一。L-dopa的最大缺陷是长期服用(3～5年)不良反应的发生率也随之升高[10]。如果深入研究针刺疗法或针刺疗法结合L-dopa在治疗PD中的疗效规律性，很有可能探索出新的治疗PD的方案。

3.4 PD患者的纳入和分类情况

2.4显示，所纳入的文献中22.22%的文献观察样本总量小于30例。分组后，各个观察组的样本量仅10例左右。已知PD患者的症状差异和病程差异相当大，在如此小的样本量下，组内偏差会非常大，这将影响观察结果的可靠性。

PD是慢性疾病，患者的病程可长达10年甚至更久，治疗期间情况有很大差异。治疗PD早期，L－Dopa可使80%的PD病人症状明显改善。随着用药时间的延长，疗效逐渐下降，3～5年后疗效已不显著[11]。L-Dopa的副作用之一为“剂末恶化”，其发生率在持续服药3年约为10%，5年约为20%，8年约为80%[8]。因此，研究针刺治疗PD应充分考虑患者的病程。

2.4显示，许多文献中，同一观察组的PD患者病程跨度达5年甚至10年以上。在纳入文献中，相当比例的竟然未明确交代服西药治疗的情况，这些可导致针刺治疗PD有效率的差别，不利于正确评价针刺治疗PD的疗效。以上表明，研究者不太注意不同西药的治疗背景以及对针刺疗效的影响。

3.5 临床设计

在临床疗效研究中，不仅临床观察条件对结果有很大的影响，患者个体间的差异也使临床研究变得更加复杂且难以控制，因此必须设立对照组[12]。为了避免人为因素在分组中的干预作用，最好采用随机分组。为了减少非处理因素的干扰和影响，对处理因素的效应做出客观评价，设立对照组时必须注重各组间的均衡性[12]。

2.5显示，半数以上的文献未设立对照组，这是非常遗憾的。在设立对照组的22篇文献中，相当的文献未用随机分组，31.82%的论文分组后未进行组间的均衡性比较。上述科研设计存在的问题，在一定程度上降低了观察的有效性。

3.6 针刺方法

针刺治疗PD的针刺方法因医生的经验而不同，所选择针刺的方法有:手针、电针、眼针、粗针、梅花针等。目前，尚未见各种不同的针刺手法的采用依据和疗效比较，此问题可在今后的临床研究中开展研究。

3.7 穴位分布

针刺治疗PD过程存在穴位选择多样、穴位分布广泛的问题。2.7显示，绝大部分的文献(40篇占88.89%)选择头部穴位。这可能与PD的病变部位在脑有关。其次是上肢穴位和下肢穴位，PD患者的临床症状多表现为四肢不自主的震颤，这可能是选择肢体穴位的一个重要因素。综上，穴位的选择主要在头部和四肢，缺乏不同穴位选择的疗效对比观察。

3.8 针刺疗程与疗效的关系

针刺治疗是否能克服西药治疗PD的重大缺陷?针刺治疗PD的效果与疗程有什么关系?这2个问题是发展针刺治疗PD的关键点，关系到针刺治疗PD的前景。值得高兴的是，这2个问题在所纳入的文献中有所体现(2.8)。有文献观察到，42例患者经治疗1个疗程后，针刺有效率为73.85%，经治疗3个疗程后，针刺有效率为85.71%。还有文献观察到针刺的次数1～3次见效29例，5～10次见效38例，10次以上见效6例。这几篇文献可得到重要的提示是，与西药治疗PD不同，针刺的疗程越长，针刺的疗效越好。

3.9 不良反应与回访记录

2.9显示，仅1篇文献在1年后进行回访，提示今后应当重视对慢性病治疗研究的回访，以便更细致地观察针刺疗效。

4 总结与展望

综观纳入文献可见，针刺疗法尤其是与药物联合应用，可综合改善PD症状，且针刺治疗的疗程越长效果越好。提示针刺疗法治疗PD具有克服西药治疗瓶颈的可能，有一定发展前景。目前针刺治疗PD临床研究数量还不够多，尤其是高水平的观察研究更为稀缺，因此针刺疗法治疗PD的规律还需今后进一步的系统研究。

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