浅析对妊娠妇女进行TORCH检验的临床意义

杨 柳

（吉林市妇产医院，吉林 吉林132000）

TORCH是一组病原微生物的英文首写字母的缩写。TORCH检验包括对弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和其他相关病毒的血清学和核酸检验。

临床实践证明，孕妇在妊娠早期如果感染TORCH这些病原体，均有可能引起胚胎或胎儿流产、早产、宫内发育迟滞，严重的可造成胎儿畸形、死胎或新生儿死亡的后果。对感染TORCH的患者，目前尚缺乏有效的治疗方法，因此，对孕妇进行临床监测具有十分重要的意义。

对妊娠妇女进TORCH检验主要包括血清免疫学和核酸检验两大类。血清免疫学项目通常包括特异IgM、IgG做亲和力IgG、IgA抗体等，目前在国内应用最广泛的是特异IgM抗体，其次还有IgG抗体，个别实验室，还进行做低和力特异IgG抗体的检测。TORCH核酸检验在国内目前基本上很少开展，除个别检验项目如CMV DNA以外，TOXO和HSV核酸试剂盒均没有经过国家食品药品监督管理局批准。

对TORCH检测具体说有以下几方面临床意义：

一是特异IgM、IgA和IgG抗体的临床意义。特异IgM抗体是病原体感染后出现最早的抗体，特异IgM抗体检测阳性，尤其是高滴度特异IgM抗体，提示可能有相应病原体的急性感染。随着感染后进展，特异IgM抗体滴度逐步降低，直至消失。特异IgG抗体出现，且滴度逐步增加，如果发生在前后不同时间的2次特异IgG抗体检测中，第2次检测较第1次检测的滴度增加4倍以上则提示为近期感染。在目前的特异IgM和IgG抗体ELISA检测方法中前者多使用捕获法，后者多使用间接法。特异IgA抗体也是较早出现的抗体之一。

二是特异的低亲和力IgG抗体的临床意义。检测此类抗体的目的是在特异IgG抗体阳性的情况下，验证是否为近期感染的一种方法。其基本原理是，当机体感染病原体后，初次免疫应答后产生的抗体，通常为低亲和力（有功能的亲和力）抗力，经过数周或数月的亲和力成熟过程后，其与抗原的互补更好，而成为高亲和力抗体。在免疫测定中，临床检查中加入尿素或其他变性剂，则可测出可耐受及不能耐受尿素等变性剂作用的抗体，不能耐受的则为低亲和力抗体，该类抗体的出现反映的是急性或近期感染。特异IgG抗体亲和力的测定的意义是，可排除患者前4-5个月内发生的感染，其对第1个月的特异IgM和IgG抗体均阳性的妊娠妇女尤其有用，如果此时特异IgG抗体为高亲和力抗体，则说明为孕前感染对胎儿影响不大。但是，特异IgG抗体亲和力测定结果也有一定的局限性，即由于低亲和力抗体有可能持续达1年之久。因此，在IgM抗体存在的同时，其并不一定意味着近期感染。有些患者会出现临界或“灰区”结果。出现此类情况时，可与其他血清学试验（特异的IgA和IgE抗体）联合检测，可作为近期感染的确认试验，而单独检验结果不能作为确认试验结果。

三是母婴成对样本IgG和IgG抗体的蛋白印迹试验的临床意义。IgG抗体可通过胎盘由母体进入胎儿而IgA和IgM抗体则不能，但在出生过程中，却可能发生特异的IgA和IgM抗体从母体进入胎儿体内的情况。一般胎儿体内来自母体的IgA和IgM抗体持续时间短，只有数天。因此为判断婴儿是否感染特定的病原体，可进行母婴成对样本IgG和IgM抗体的WB。如果婴儿血液循环中的特异抗体并非来自母体，则可在进行母体和婴儿血清进行WB时，可出现不同的条带，其原因可能为对病原体的免疫应答在胎儿和母体间不一样。单用IgA抗体的WB最不敏感，联合IgG和IgM抗体的WB最敏感。

四是病原体核酸检验的临床意义。用于TORCH病原核酸测定的临床样本主要有血液、羊水、尿液、脑脊液等。采用PCR法测定病原体核酸是判断特定病原体急性感染的最直接的证据。采用羊水进行PCR测定。以孕妇是有一定的侵害性。因此建议，应在血清学检测阳性或有疑问时，方可运用此方法。

关于TORCH检验程序的建立及检测结果的认识。

建立一个切实可行的TORCH检测程序和报告程序，对于避免错误解释检验结果，防止发生临床医生错误引导孕妇选择不当的流产、引产具有重要意义。如何建立一个合适的检验程序并进行准确的结果解释，主要应该坚持以下几个原则：一是检测时使用高质量的IgM、IgA、IgG特异抗体检测试剂。二是使用高质量的特异IgG亲和力检测试剂。三是使用高质量的病原体核酸检测试剂。

不同的检测结果分为原发感染和复发。区分原发感染和复发感染是很重要的。IgM抗体阳性并不能确定是原发感染，IgM抗体可在原发感染后持续数月或在复发后出现，原发感染的检测并无“金标准”，目前可用IgG抗体亲和力来区别原发还是复发感染，原发感染IgG抗体亲和力低，而复发感染或过去感染IgG亲和力高。对于IgG+IgM+且IgG抗体低亲和力者，认为是有高度传染性，需要进一步检查羊水病毒来确认胎儿是否受到病原体感染，以决定是否终止妊娠。对不确定检测结果者或IgM+IgG-的妇女，应该在3周后重新检测以确定血清状态。所有CMV IgM+IgG+的患者样本都需测CMV IgG抗体亲和力，孕期＞20周的患者回顾性检测前3个月的血液。这个检测程序最重要的，是可以判断孕妇感染病毒的时间，以区分原发还是复发感染。

RV的筛查方法与CMV相似，如果母体血IgM+，那么IgG抗体结果决定该妇女是血清阳性（免疫）或者血清阴性（未免疫）。该妇女如果未免疫，那就应该每月重复检测血清标本直到妊娠的第5个月末期。如果母体血是IgM+IgG+，下一步应检测同一血样的IgG抗体亲和力来估算感染的时间。低亲和力表示近期感染高亲和力提示既往感染或重新感染。中等亲和力无法下结论，需在2～3周后重新采血检测。如果母体血IgM+IgG-，怀疑原发感染，需在2-3周后重新采血检测。若结果还是一样（IgM+IgG-）可以为IgM结果是非特异性的，表示该妇女未感染过（尽管她的血清为阳性仍应按照上述方法跟踪检测，直到妊娠的第5个月末期）。若该妇女发生了血清转化（IgM+IgG+），可以确定为原发感染，如果她希望继续妊娠则应做产前诊断。检测脐带血IgM抗体是比较好的方法，因为它有最好的预见价值。产后诊断则应选择新生儿血清学诊断（6～12个月测IgM抗体，IgG抗体可在6个月后检测），也可选择利用新生儿呼吸道分泌物免疫病毒的分离方法。

临床实践证明，对于孕妇血样中RV IgM抗体检测的结果需要认真的分析，任何皮疹或皮疹接触史，受孕前RV的检测和接种史都需要进行考虑，否则很容易得出错误的解释。不仅对RV是如此，对于TORCH感染的所有病原体检测都要按照合适的检验程序检验，并对结果进行恰当的解释，以避免错误诊断和不必要的终止妊娠。TORCH检验项目颇多，目前尚不能依靠单一项目确定诊断。以特异IgM抗体为例，其原因之一是特异IgM抗体检测常会由于临床样本中可能存在的类风湿因子、非特异IgM抗体等干扰因素的影响而出现假阳性的结果。原因之二是检验操作失误所致假阳性结果。原因之三是特异IgM抗体在急性感染期过后仍持续存在，不能做为近期的感染指数。原因之四是实验室对检验结果解释不当，检验项目开展不够，因此容易造成临床的错误决策。综上所述，作为临床实验室，可以参考上述程序，建立一个实际可行的TORCH临床检验程序，并对结果进行合理的解释。