糖尿病合并急性心肌梗死的观察与护理

刘学锋

（四川甘孜州人民医院，四川 甘孜州 626000）

2007年2月至2008年5月，甘孜州人民医院对68例糖尿病并发急性心肌梗死的患者进行了观察护理，报道如下。

1 临床资料

68例糖尿病并发急性心肌梗死患者，男42例，女26例；年龄35～76岁，平均年龄59岁。以疼痛等典型急性心肌梗死表现为起始表现的31例（占45.6%），非疼痛者37例（占54.4%）；其中，呼吸困难18例，恶心、呕吐10例，突发晕厥7例，出现心力衰竭36例（占52.9%），心律失常41例（占60.3%），休克19例 （占27.9%），室壁瘤9例（13.2%）。经过及时抢救及治疗，14例死亡，54例好转出院，病死率为20.6%，平均住院天数14.3d。患者均符合1999年WHO对糖尿病及急性心肌梗死的诊断标准。

2 糖尿病合并急性心肌梗死的特点

2.1 疼痛症状不典型

糖尿病患者发生急性心肌梗死，大多无典型的疼痛症状，表现在疼痛的性质、持续时间、发生部位、对药物的反应等不典型，且年龄越大，发生疼痛的比例越少，常表现为恶心、呕吐，呼吸困难，突发晕厥等。本组患者68例，非疼痛者占54.4%，恶心、呕吐占14.7%，呼吸困难占26.5%，突发晕厥占10.3%。糖尿病合并急性心肌梗死疼痛症状不典型的原因为：①糖尿病合并冠心病，多出现冠状动脉多支病变，侧支循环建立不良，发生急性心肌梗死之前，缺氧的心肌已经处于顿抑或冬眠状态，对疼痛感觉迟钝[1]。②老年糖尿病患者多伴有自主神经病变，心脏自主神经呈节段性脱髓鞘，神经纤维呈珠状或梭状膨大，并有神经纤维碎裂等改变，造成神经系统反应性下降，信号系统痛阈增加，痛觉传入冲动被阻抑[2]。③发生急性心肌梗死后其，由于心脏排血量降低，加上颈动脉窦反射迟钝，脑部血流障碍、脑缺氧，痛阈提高；④冠状动脉逐渐狭窄，使疼痛感减弱；且心肌缺血面积相对较小未达到痛阈[3]。

2.2 并发症发生率高

糖尿病合并急性心肌梗死患者易发生心律失常、心力衰竭、室壁瘤、休克、感染等并发症，这与糖尿病患者心肌内微小动脉广泛狭窄，对侧枝循环的建立不利有关。同时糖尿病患者往往冠状动脉硬化，易发生冠状动脉血栓，造成动脉狭窄。本组病例发生心力衰竭36例（占52.9%），心律失常41例（占60.3%），休克19例（占27.9%），室壁瘤9例（占13.2%）。

2.3 血糖波动大，易出现酮症酸中毒

糖尿病患者发生急性心肌梗死后，由于应激反应增强，使体内反向调节激素如胰岛素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等分泌增加，至使胰岛素敏感性降低引起糖尿病患者血糖进一步升高，甚至发生酮症或酮症酸中毒。本组病例发病时，血糖＞11.1mmol/L者有52例，其中5例发生酮症酸中毒。

2.4 病死率高，预后差

糖尿病合并无痛性心肌梗死者病死率较高是无糖尿病患者的2倍，这主要与糖尿病多数合并自主神经病变、心肌病变及微血管病变，当发生心肌坏死时，侧支循环障碍，小动脉广泛狭窄，造成大面积心肌梗死，故易出现心源性休克及心功能不全有关。本组病例经过及时抢救及治疗，好转出院54例，死亡14例，病死率为20.6%。

3 护 理

3.1 早期发现，早期治疗

糖尿病患者发生急性心肌梗死时，42例患者无典型的临床症状，占61.8%。因此，对于不明原因的乏力、精神不振、心律失常、低热、头晕、出汗、恶心、呕吐及反复发作进行性加重的局部疼痛，如腹痛、腰痛、下颌痛、咽痛等症状应提高警惕，应立即行心电图检查，并通知医师，以便及时诊断、治疗，以防漏诊。对于已经确诊为急性心肌梗死的患者，护士还应该密切进行生命体征观察，如呼吸、脉搏、体温、血压的变化，观察四肢温度，肤色，尿量的变化，严格记录出入量。及早识别急性心肌梗死各种严重并发症并进行应急处理，如出现头晕、多汗、心慌、面色苍白甚至昏迷等症状时，应立即检测血糖，以观察患者是否为低血糖反应。如出现发绀加重，呼吸困难，咳嗽、咳泡沫痰，则表明有可能出现急性左心力衰竭；由于急性心肌梗死后患者处于低心排状态，会出现低血压，在观察病情时，应区分这两种不同性质的临床表现。因此，对糖尿病并发急性心肌梗死患者，应密切进行生命体征观测。

3.2 严密心电监护

观察心率、心律的变化尤为重要。因为糖尿病患者常伴随糖代谢紊乱、脂代谢紊乱，因而心脏微血管及大血管均易发生广泛的弥漫性动脉硬化，引起广泛出血，心肌细胞坏死、纤维化，扩大心脏容积。坏死心肌与存活心肌混杂而致扰乱心肌电活动，进而显著增高心源性休克、心力衰竭、严重心律失常的发生率。因此，及时发现缓慢性心律失常如频发室早二联律、高度房室传导阻滞、R-on-T现象等恶性心律失常发生，对挽救患者生命起着关键作用。

3.3 糖代谢异常的监护

血糖越高，患者病死率越高，并发症也越多。因此，患者入院后应立即进行血糖的监测，配合医师对降糖药物进行调整，使血糖控制在8～10mmol/L之间为宜。糖尿病患者发生急性心肌梗死后，由于应激反应加强，升糖激素分泌增多只是血糖增高迅速，严重时发生酮症或酮症酸中毒。观察血糖时可采取快速检查手指血糖的方法，首先检测全天7点血糖。

3.4 冠状动脉介入治疗（PCI）的护理

心肌梗死患者PCI术后应进行24～48h心电监护，密切观察生命体征。最初2h内，每隔15min测一次血压、心率、脉搏。发现异常及时报告，必要时描记心电图。协助医师拔管，观察足背动脉搏动情况，因出血首先表现为足背动脉搏动减弱或消失。观察伤口有无红肿、渗血、疼痛等，保持伤口敷料干燥。因术中用碘造影剂，需补液1000～1500mL以防止体内蓄积时问长会对肾脏有损害；若患者出现血压下降、心慌脉搏加快、、出汗等情况，及时发现并应立即通知医师给予相应处理。常规留置静脉针，避免出血。

3.5 并发症的预防与护理

糖尿病合并急性心肌梗死患者一经确诊，应立即给予持续心电监护，每天上、下午各做一次心电图，观察有无性病理Q波、ST段有无抬高，并观察有无心律失常。记录24h出入量，用输液泵控制输液速度，防止医源性心力衰竭的发生。对生命体征进行严密监护，尤其是心率和血压变化，早期发现心力衰竭及休克；急性心肌梗死发病早期易出现各种心律失常，尤其是室性早搏易转变成心室颤动或室性心动过速等致命心律失常，及时发现并应立即通知医师给予相应处理。同时，保持大便通畅，防止便秘，必要时使用开塞露。

[1]苏静怡,李澈,苏哲坦.心脏:从基础到临床[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999: 491-492.

[2]蒋国彦.实用糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社,1992: 320.

[3]王士雯,钱方毅.老年心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:376.