颅脑损伤后脑积水倾向的早期处理

谢才兰 卢家璋 杨 灵 林 宽

（广东省中山市陈星海医院神经外科，广东 中山 528415）

中山市陈星海医院神经外科2003年1月至2005年5月共收治1596例颅脑损伤的患者，其中重型颅脑损伤约占12%。重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血者脑积水发生率较高，本组51例中伤后早期有脑积水倾向，CT见脑室脑池明显进行性扩大，不积极处理，发生发脑积水可能性很大。中山市陈星海医院神经外科对待该类患者，在无腰穿禁忌证后及早积极行腰穿置管引流或反复腰穿放出血性脑脊液，清除蛛网膜下腔积血，试图降低脑积水的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性32例，女性19例；年龄15～63岁，平均29.5岁；GCS评分3～5分23例，6～8分28例；车祸48例，坠落伤3例；为重型颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血患者，颅内血肿42例；手术45例，未手术6例。

1.2 脑积水倾向认定

重型颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血的患者，治疗过程中病情好转慢，甚至病情反复，多有颅内压增高的临床症状；患者伤后2周内，复查CT可见脑室及脑池明显进行性扩大。根据颅脑CT见脑室及脑池明显进行性扩大的患者确认有脑积水倾向，经处理脑室及脑池明显扩大且不能缓解者，可确诊为发生脑积水并发症。

1.3 治疗方法

对颅脑损伤后有脑积水倾向的患者，多在无腰穿禁忌证后及早行腰穿置管引流或反复腰穿放出血性脑脊液，清除蛛网膜下腔积血。腰穿置管引流位置可高于脑室平面5～15cm，在患者可耐受的情况下应尽可能多地放出血性脑脊液，每日引出的血性脑脊液可达200～500mL，以使蛛网膜下腔积血尽早清除。但脑脊液引流期间应注意防止出现颅内压过低而导致不良反应。如有颅内低压反应，适当提高引流高度。可见脑脊液持续外引流1周左右，脑脊液引流量可能突发减少，如无引流管堵塞，说明脑脊液分泌吸收达到平衡，这时可拔除引流管。引流时间一般不超过2周。也可仅行腰穿术，每日腰穿1～3次，缓慢放出血性脑脊液，在患者可耐受的情况下应尽可能多地放出血性脑脊液。如果是去骨瓣减压术后的患者，每次放出脑脊液可达30～100mL，直到脑脊液清澈透亮、脑脊液常规生化化验结果正常，去骨瓣减压处皮瓣不向外膨出为止，多数患者10d左右。如患者脑脊液常规生化结果正常后脑室脑池扩大仍无缓解，可确诊脑积水并发症，这时患者多需行脑积水腹腔分流术。

2 结 果

脑损伤患者，伤后有脑积水倾向51例，见脑室脑池明显进行性扩大，经腰穿置管外引流或反复腰穿放出血性脑脊液，其中43例无脑积水发生；其中8例发生了脑积水并发症，发生率约15.7%。并发脑积水者行脑室腹腔分流手术。

3 讨 论

颅脑损伤后脑积水发病率为7%～8%，伴有蛛网膜下腔出血者脑积水发生率可达10%～34%。凡伤后昏迷＞1周，继发脑积水可达90%[1]。重型颅脑损伤患者，伤后多存在脑挫裂伤出血及蛛网膜下腔出血，导致颅内压增高，为腰穿禁忌证。因患者不能及早行腰穿放出血性脑脊液，清除蛛网膜下腔积血，患者容易并发脑积水。颅颅脑损伤后见脑室、蛛网膜下腔进行性扩大，可并发脑积水。发生脑积水并发症直接影响预后。

脑外伤后发生脑积水，可分急性脑积水和慢性脑积水，急性者伤后1周内发生脑积水。吴志敏等[2]报道颅脑损伤后脑积水，应根据不同原因采取针对性治疗。高立达[3]报道脑损伤后蛛网膜下腔出血多见，蛛网膜下腔血块可直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜颗粒被红血球阻塞；血性脑脊液对脑膜有强烈的刺激作用，可引起无菌性炎症而软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，堵塞脑脊液循环通路和导致脑积液吸收功能障碍，并发脑积水。如能及早清除蛛网膜下腔积血，脑积水的发生率较低[4-6]。因本组病例为重型颅脑损伤患者，因颅内压增高等原因不能及早行腰椎穿刺术，不能尽早清除蛛网下腔积血，多数患者错过了腰穿置管引流或多次腰椎穿刺清除蛛网膜下腔积血的最佳时机。本组患者伤后2周内颅脑CT见脑室系统和脑池进行性扩大（脑积水倾向）的患者51例，在无腰穿禁忌证后立即腰椎穿刺置管外引流或反复腰穿放出血性脑脊液，尽早清除蛛网膜下腔的积血，在患者可耐受的情况下尽可能多地引出血性脑脊液。或反复腰穿术，每次缓慢放出较多的血性脑脊液，尽早清除蛛网膜下腔的出血。结果本组43例脑室系统和脑池进行性扩大（脑积水倾向）的患者最终不用行分流术而治愈。伤后有脑积水倾向的患者尽早清除蛛网膜下腔积血可降低脑积水的发生率。我们体会如下。

尽可能使蛛网膜下腔积血及早清除。腰穿置管外引流出血性脑脊液，多在1周左右可见蛛网膜下腔积血清除，脑积水倾向多可缓解。腰穿置管时间尽可能缩短，以减少颅内感染的发生。去骨瓣减压术后的患者腰穿放脑脊液致颅内压降低时骨窗部位皮瓣相应内陷，可以减轻颅内压的变化，使患者有良好的适应性，腰穿每次可放出较多的脑脊液，根据颅内压变化一日可单或多次腰穿放出血性脑脊液，患者10d左右脑积水倾向可缓解。

对蛛网膜下腔出血多有脑池脑沟铸形者，可蛛网膜下腔注入尿激酶促进血块的溶解排出及灌洗，以尽早清除蛛网膜下腔积血，使脑脊液常规生化结果尽早恢复正常。蛛网膜下腔积血清除越早，脑积水发生率越低。

脑室出血者可发生梗阻性脑积水。季楠等[7]认为动脉瘤性蛛网膜下腔出血，发生急性脑积水者约30%能在24h内缓解。Van Gijn等[8]认为阻塞脑脊液循环的血凝块体积减小或移位而脑积水缓解。对梗阻性脑积水患者，如脑室仅轻度扩大，颅内压增高在可耐受时可继续观察；如脑室进行性扩大，颅内压增高的口才，如不能耐受，及早行脑室外引流术。如脑室内积血较多，特别是脑室出血铸形者，行脑室外引流时可脑室内注入尿激酶以溶解血块，尽早引出脑室内的积血。脑室内积血引出后脑积水多能缓解。并发脑积水的患者，如脑脊液常规生化结果正常，应及早脑积水腹腔分流术，以利患者的恢复。仅有蛛网膜下腔出血，无脑室出血或梗阻性脑积水患者，仅需腰穿置管引流或多次腰穿放出血性脑脊液；不用脑室外引流，以避免脑室外引流相关并发症发生。

对去骨瓣减压术后患者，腰穿置管引流或腰穿放出血性脑脊液，在颅内压下降后，去骨瓣部位脑膨出即可减轻甚至可消失。对去骨瓣减压患者，如去骨瓣处脑膨出，可造成脑膨出损伤，对该类患者可放出脑脊液，在脑膨出减轻或消失后，可用弹力绷带适度加压包扎去骨瓣减压区，可以防止或减轻脑膨出，既可减少脑膨出及脑的损害，还有利于脑积水的缓解。

我们对脑积水倾向者，不限制静脉输液，且避免使用减少脑脊液分泌的药物，脑脊液分泌增多有利于蛛网膜下腔积血的及早清除。脑脊液分泌少不利于蛛网膜下腔积血的及早清除，后发生脑积水并发症的可能性反而增大。

慢性脑积水多发生于颅脑损伤后2～6周内，也可见更长时间，由于蛛网膜下腔积血的分解产物，含铁血黄素、胆红素等的刺激造成蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液的循环和吸收，脑积水是脑外伤后病情逐渐恶化及致残的原因之一。患者剧烈头痛主要为血性脑脊液刺激脑膜类似脑膜炎的反应及颅内压增高所致。通过积极引流或放出血性脑脊液可明显减轻临床症状，降低颅内压，部分患者慢性脑积水有可能缓解。

及早处理脑积水还有利于颅脑损伤患者神经功能恢复。王国平等报道[9]早期干预使脑积水所致病变有相当程度的恢复。20例患者中，损伤8周内的患者经脑室腹腔分流术后，18例昏迷患者逐渐清醒（其中小于3周的15例，4～8周的3例），经神经康复熟练后肢体功能语言认知及情感都有明显恢复。可损伤8周以上的2例昏迷患者手术治疗，进行神经康复熟练，症状却无明显改善。

对重型颅脑损伤特别是伴有蛛网膜下腔出血的患者，伤后早期多有颅内压增高，为腰穿禁忌证，因而不能及早清除蛛网膜下腔积血。对该类患者特别是有脑室脑池明显进行性扩大的患者，在无腰穿禁忌证后尽早行腰穿置管外引流或反复腰穿术，以放出血性脑脊液，清除蛛网膜下腔积血，必要时脑室及蛛网膜下腔注入尿激酶促进血块的溶解和引出，适当扩容使脑脊液分泌增多利于蛛网膜下腔积血清除。尽早清除蛛网膜下腔积血，可降低脑积水的发生率。

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[3] 高立达,王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1997:375.

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[6] 苏宁,张瑞剑,冯勇,等.外伤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛及脑积水防治的研究[J].内蒙古医学杂志,2004,36(1)81-83.

[7] 李楠,赵元立,田素霞,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的转归与治疗[J].中华医学杂志,2006,86(17): 1203-1204.

[8] Van Gijn J,Rinkel GJE.Subarachnoid haemorhage: diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124(2): 249-278.

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