抗心肌缺血药物对核素心肌灌注显像的影响

张 凌 田月琴

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronary heart disease，CAD)，已成为危害人类健康的重要杀手，因此早期、准确地诊断冠心病至关重要。核素心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）是诊断CAD重要的无创性检查方法，不仅是诊断CAD，在对CAD危险度分层、疗效判断等方面也有重要价值[1,2]。然而，与其他检查方法一样，一些因素会影响核素心肌灌注显像，使诊断敏感性及准确性下降。在临床工作中，许多有CAD危险因素者如高血压、高血脂等的患者，检查前已服用了一些抗心肌缺血药物如β受体拮抗药、钙离子拮抗药或硝酸酯类药物等，这些药物对核素心肌灌注显像的结果有无影响，本文针对抗心肌缺血药物对核素心肌显像的影响进行论述。

1 运动心肌灌注显像

核素负荷心肌灌注显像首选的负荷试验是运动试验，要保证运动试验诊断的准确性，患者需保证充足的运动量，即要求极量或次极量运动，以达到预期目标心率。当一些药物影响患者的心率及心肌耗氧量时，可能会影响显像及其诊断的准确性。

1.1 β受体拮抗药 β受体拮抗药降低心肌耗氧量，减慢心率，运动负荷时增加患者的运动时间，从而使患者难以达到目标心率，减少心绞痛的发生。大量研究比较了β受体拮抗药对运动负荷心肌灌注显像的影响。Martin等[3]比较了203例患者症状限制性运动心肌灌注显像，结果显示，服用β受体拮抗药组心肌灌注显像诊断CAD的敏感性为76%，而未服用组为90%，两组有显著差异，说明β受体拮抗药降低了运动心肌灌注显像诊断CAD的敏感性。Hockings等[4]对6例先后服用普萘洛尔及安慰剂的患者分别行运动心肌灌注显像，要求每一位患者两次运动试验达到相同的心率血压乘积，比较心肌灌注显像结果发现，其中27%的心肌节段安慰剂后MPI显示的缺损在服用普萘洛尔后为正常，而这些节段经冠状动脉造影证实是冠状动脉狭窄病变所在部位；24%的心肌节段在服用普萘洛尔后的缺损范围显著小于服用安慰剂后,说明β受体拮抗药增加了运动心肌灌注显像诊断CAD的假阴性率，降低了诊断的准确性。Narahara等[5]采用随机方法，对患有慢性稳定性心绞痛的患者服用普萘洛尔或倍他洛尔或安慰剂，比较运动负荷心肌灌注显像的结果发现，服用β受体拮抗药的心肌灌注缺损面积及严重程度均显著小于服用安慰剂后。

β受体拮抗药阻滞心脏β1受体而表现为负性变时、负性变力、负性传导作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，血压略降低而导致心肌氧耗量降低，从而缩小正常冠状动脉与狭窄冠状动脉区心肌血流灌注的差异，改变显像结果，导致诊断准确性及敏感性降低。

1.2 钙离子拮抗药 钙离子拮抗药抗心肌缺血的作用主要是通过减小动脉张力、外周血管阻力、心室内压及室壁运动来降低心肌耗氧量[6]。

Yamazaki等[7]的研究纳入12例陈旧性心肌梗死（OMI）以及8例心绞痛（AP）

患者，所有患者连续服用至少3周的尼可地尔后行运动心肌灌注显像，比较其用药及不用药的心肌灌注显像结果，发现心肌201Tl摄取在服用尼可地尔前OMI组为52.4%、AP组为 56.9%，服药后 OMI组为 60.4%、AP 组为 69.1%，尼可地尔使心肌201Tl摄取增加，缺损程度减轻，从而降低诊断的准确性。Eldridge等[8]在15例稳定性心绞痛患者连续服用4周硝苯地平后，行核素心肌灌注显像，比较服药前后的显像结果，结果表明硝苯地平使心肌灌注缺损严重程度降低，影响心肌灌注显像的结果。

目前，单纯对钙离子拮抗药的临床研究较少，多数是与β受体拮抗药或其他药物联合应用的研究。对于单纯钙离子拮抗药对心肌灌注显像影响还需进一步证实。

1.3 硝酸酯类药物 硝酸甘油直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减小，静脉回心血流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。研究表明，无论是临时舌下含服还是口服短效的硝酸酯药物，都可使心肌灌注缺损的范围和严重程度较使用安慰剂或不用药时降低；此外，长期服用长效硝酸酯类药物亦降低心肌灌注稀疏或缺损的严重程度[7]。Mahmarian等[9]采用随机方法对比40例心肌灌注缺损的患者服用硝酸甘油或安慰剂后的心肌灌注显像，结果显示服用硝酸甘油并不降低患者的心率、血压，但可使缺损面积减小；此外，灌注缺损面积越大的患者缺损面积减小得越明显。Aoki等[10]的研究包括7例左前降支近端完全或不完全阻塞的患者，行核素心肌灌注显像前舌下含服硝酸甘油0.3mg，将用药及不用药的心肌灌注显像结果比较后发现，服药后的心肌灌注缺损面积较不服药患者减小8%～24%，说明硝酸甘油降低心肌灌注缺损的严重程度，影响了心肌灌注显像诊断CAD的准确性。采用硝酸酯类检测存活心肌的方法也证实了硝酸酯类药物可降低灌注缺损、稀疏的严重程度及减小面积。

2 药物负荷心肌灌注显像

对于不能进行运动负荷的患者，可选用药物试验代替运动试验进行心肌灌注显像[11]，药物试验常用的药物有腺苷、双嘧达莫及多巴酚丁胺，目前国内常用的药物主要是腺苷和双嘧达莫，由于多巴酚丁胺负荷心肌灌注显像的原理与运动负荷相似，在此不再赘述。

为了证明抗心肌缺血药物对双嘧达莫心肌灌注显像有无影响，Sharir等[12]做了临床实验：将26例患者随机分为3组，分别给予钙离子拮抗药、β受体拮抗药和硝酸酯类药物；比较他们服药前后的双嘧达莫负荷心肌灌注显像，得出：①抗心肌缺血药物使大多数患者心肌灌注缺损面积明显减小；②对单支血管病变的诊断敏感性：左前降支及左回旋支病变的CAD患者服药后的诊断敏感性（64%、50%）明显低于服药前（93%、79%），对于右冠病变的CAD患者，用药前后诊断敏感性差异无统计学意义；这些结果表明钙离子拮抗药、β受体拮抗药和硝酸酯类药物均可降低心肌灌注缺损的严重程度，降低双嘧达莫负荷心肌显像诊断CAD的敏感性及准确性。Taillefer等[13]用随机方法对21例已确诊为冠心病的患者服用安慰剂或美托洛尔，比较两组患者双嘧达莫负荷心肌显像：安慰剂组心肌灌注显像诊断CAD的敏感性为85.7%，美托洛尔组为71.4%；美托洛尔使心肌显像的负荷灌注总评分（SSS）及灌注缺损总评分（SDS）明显降低,说明β受体拮抗药降低心肌灌注缺损的严重程度，从而影响双嘧达莫负荷心肌显像的结果。

双嘧达莫或腺苷作用于血管平滑肌的A2受体，使正常冠状动脉的血流量增加4～5倍，而狭窄冠状动脉血流量不能相应增加，正常冠状动脉与狭窄冠状动脉区心肌灌注差异增大、冠状动脉窃血现象发生，从而导致心肌放射性分布不均匀，这就是双嘧达莫或腺苷心肌显像的原理。β2受体与A2受体有共同的传导路径，这可能是β受体拮抗药干扰腺苷或双嘧达莫扩张冠脉的原因[13]。另外，β受体拮抗药可以逆转冠状动脉窃血，从而增加心内膜的血流灌注，硝酸甘油以及钙离子拮抗药扩张除阻力动脉之外的心外膜血管，从而减轻窃血，改善心内膜的血流灌注，因此可能影响心肌灌注显像的结果。但也有观点认为，在患者接受上述抗心肌缺血药物治疗情况下，腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像比运动心肌灌注显像在诊断CAD方面具有更高的准确性[13]。

3 总结

综上所述，多个研究及药物作用机制都表明β受体拮抗药、钙离子拮抗药及硝酸酯类药物会影响负荷心肌灌注显像的结果。因此在进行心肌灌注显像前，为提高诊断的准确性，减少其他影响因素的干扰，尽可能避免服用抗心肌缺血药物，建议患者在核素检查前48h（最好是药物的4～5个半衰期）停用抗心肌缺血药物。但是否需要停药还取决于核素检查的目的：当行负荷心肌灌注显像是为了确诊CAD及心肌病变的部位、范围及程度时，尤其是以心肌灌注结果来决定治疗药物以及是否进行心导管检查或介入治疗时，应在检查前停服抗心肌缺血药物；当行负荷试验的目的是对患者进行危险度分层及预后评价时，也应在检查前停药。相反，对于行负荷试验是为了评价抗心肌缺血药物的治疗效果时，在检查前可不必停药[14]。另外，对于一些高危患者，特别是停药后可能会引发心脏事件的患者，应在临床医师的指导下选择是否停药。

总之，当患者在负荷心肌灌注显像前服用抗心肌缺血药物时，应小心评价心肌灌注显像的结果，为了使心肌灌注显像达到其诊断最高的敏感性及准确性，患者在检查前最好能停服抗心肌缺血药物。

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