病毒性心肌炎并发AVB的临床观察及护理

吴桂云

（湖北省蕲春县人民医院，湖北 蕲春 435300）

近年来由于风湿性心脏病得到了一定控制，病毒性心肌炎的发病率明显增高，属于常见病。其临床表现差别很大，轻者无症状，重者可发生严重心律失常（如病态窦房结综合征、房室早搏、房室传导阻滞、室性颤动等）及心功能不全，而以房室传导阻滞为多见，若得不到及时有效处理，将危及生命。本文通过对55例病毒性心肌炎并发房室传导阻滞（AVB）患者的密切观察，将根据其特点着重介绍病毒性心肌炎并发房室传导阻滞的临床表现及其防治。

1 资料与方法

2007 年至2009年湖北省蕲春县人民医院收治的病毒性心肌炎患者中有55例并发房室传导阻滞。其中年龄：15～30岁，18例（33%）；31～52岁，32例（58%）；51～70岁，5例（9%）。男25例（45%），女30例（55%）。病程中Ⅰ度房室传导阻滞者30例（55%），Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞者21例（38%），Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞者4例（7%）。

2 结 果

Ⅰ度房室传导阻滞者心电图恢复正常时间为1～10d；Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞者心电图转为Ⅰ度房室传导阻滞的时间为1/2～2d；完全恢复正常心电图为5～15d；Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞者心电图转为Ⅰ度房室传导阻滞的时间为4～13d，完全恢复正常心电图的时间为17～26d。

3 典型病例

患者女性，50岁，因高热、全身酸痛、乏力、不思饮食在当地卫生院治疗7d（按普通感冒治疗），病情无好转，于2005年10月28日以发热原因待查收入蕲春县人民医院内科。入院时体温：39℃、脉搏116次/min、呼吸26次/min、血压110/70mmHg，神志清楚，急性发热面容，呼吸较快，诉头痛、心慌、恶心等。血清学检查：心肌酶谱增高，血沉加快，白细胞增多，经过鉴别诊断，考虑为急性病毒性心肌炎[附：此患者于第1、第9天（即病程的第8天和第16天）分别查抗体滴定度有4倍增高现象，此为病毒感染的阳性指标]。予以常规治疗，即让患者安静卧床休息，及时补充高热量、高营养易消化的饮食，并给予营养心肌、抗病毒及支持对症处理。患者于2008年11月1日凌晨01∶30突感心悸、胸闷、恶心、呕吐、出汗等。测心率为50次/min、血压90/60mmHg、呼吸25次/min、体温37.5℃。心电图监测显示为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，立即肌内注设阿托品0.5mg，未见明显效果，20min后将异丙基肾上腺素2mg加入5%葡萄糖500mL中进行静脉滴注，速度为12滴/min。5min后其心率为64次/min，此时胸闷、心悸有明显缓解。1h后，心率恢复为72次/min，患者逐渐入睡。其后的治疗原则是在原有治疗基础上加用激素，4d后心电图转为Ⅰ度房室传导阻滞。但在11月6日早晨大便后又出现心悸、胸闷、出汗，心率为56次/min，心电图仍提示为Ⅰ度房室传导阻滞，让其卧床休息并密切观察，15min后上述病状自然缓解，心率增加到68次/min，继续综合治疗，30d后心电图完全恢复正常，再巩固治疗及留院观察10d痊愈出院。

4 讨 论

病毒性心肌炎易发生心率失常，其机制为：①病毒直接侵犯心肌以及对心肌内小血管的损伤；②由免疫机制产生的心肌损害。故应引起足够重视，密切观察心率、心律、血压、呼吸、体温及症状的变化。如在病程的急性期心率少于90次/min，或者在接受治疗的进程中心率少于60次/min或者突然出现心率减慢，而相应的症状没有缓解，不要简单地错误地判断为疾病的好转，而应该高度警惕是否为炎症在进展，会不会已发生病态窦房结综合征或房室传导阻滞等。遇到上述情况，一方面应在床边急作心电图，以明确诊断，为治疗提供依据；另一方面与医生密切联系，以便紧急处理。

对已发生房室传导阻滞者，应根据不同的阻滞程度进行相应的处理。对Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞者，如心室率不过慢且无特殊不适者，除必要的原发病治疗外，就心律失常本身无需进行治疗。但对Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞有明显不适症状者应给予及时处理。对Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞者，心率慢并影响血流动力学，应及时提高心室率以改善症状，防止发生阿-斯综合征。常用药物有：①阿托品：每次0.5～2mg肌内或静脉注射；②异丙基肾上腺素：5～10mg舌下含服，4～6h/次，病情重者可以将1～2mg异丙基肾上腺素加入5%葡萄糖500mL静脉滴注，根据心率调节滴速。因心率过缓不能满足机体代谢需要，而心率过快，则增加心肌耗氧量，故应使心率维持在60～100次/min，病情严重者，特别是曾有阿-斯综合征发作者，应首选临时性或永久性心脏起搏治疗。

许多因素都可诱发房室传导阻滞，其最主要的有如下几种：①高热、感染没有得到及时控制，病毒可直接侵犯心肌以及传导系统，也可间接的由毒素引起或侵犯血管影响心肌供血。且高热使机体代谢增强，耗氧量增加。②过度疲劳或睡眠不足，情绪激动、用力排便、输液速度过快等加重心肌负担。③夜间迷走神经兴奋性高，夜间发作频率高。④电解质紊乱及酸碱平衡失调，如高血钾和酸中毒易诱发房室传导阻滞。

针对上述诱因加强护理，可有效预防房室传导阻滞的发作。首先，向患者做好详细的健康指导，让其懂得这些诱因将会导致的严重后果，使其高度重视，积极地自觉地加以防范。其次，积极控制感染，高热时采用物理降温，保证充分休息，避免情绪激动，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂以协助排便。第三，还要注意控制输液速度，夜间加强巡视，定时复查血钾和血液酸碱度，谨防高血钾和酸中毒的发生。

由于对病毒性心肌炎患者进行了了严密观察和精心的治疗及护理，及时发现了房室传导阻滞的发生，均使患者的心率在≥50次/min得到及时处理，故没有1例发生Ⅲ度房室传导阻滞，也没有1例出现阿-斯综合征。