58例保留幽门管的胃十二指肠吻合术疗效观察

于子海 王忠东

（1 齐齐哈尔市梅里斯乡卫生院，黑龙江 齐齐哈尔 161021；2 哈尔滨铁路疾控牡丹江分所，黑龙江 牡丹江 157000）

胃大部切除术后消化道重建一直是外科讨论的热点，传统的Billroth Ⅰ式和Ⅱ式都存在一定的术后并发症，其中BillrothⅠ式术后残胃癌、吻合口溃疡、吻合口瘘是最严重的术后并发症，齐齐哈尔市梅里斯乡卫生院自2006年至2010年共收治58例胃溃疡，行胃大部切除BillrothⅠ式手术，并对吻合口进行改进，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共58例。男42例，女16例。年龄36～77岁。病程最短1个月，最长5年。胃底溃疡15例，胃体溃疡29例，胃窦溃疡14例。

1.2 围手术期处理

本组病例均行术前胃镜检查，病理检查为良性溃疡，完善各项术前常规检查，对术前营养较差的行1周以上的营养支持，对并存在其他如糖尿病、高血压、心率失常等患者先纠正后再手术，术后继续控制其他并存疾病及支持治疗。

1.3 手术方式

常规分离胃大小网膜，于胃窦部处横断胃组织，作为手术时牵拉用，如胃体或胃底溃疡则先行溃疡灶局部全层切除，切除部分先做黏膜对黏膜，浆肌层对浆肌层的缝合。胃近端的切除范围则在胃小弯胃左动脉第一分支的左侧至胃大弯胃网膜左动脉第一垂直分支左侧的连线1.5cm处，先切开浆肌层，保留胃黏膜层，然后向下游离胃黏膜1.5cm，助手夹住胃窦部稍用力向下牵拉，在胃近端边缘处再向上游离出胃黏膜，在游离出来的胃黏膜远端横断黏膜，切除胃远端，使近端保留出胃黏膜达3.0～3.5cm，间断横缝收缩胃近端的浆肌层，使其与十二指肠断端的口径对称。在距幽门1cm处切开胃浆肌层，保留胃黏膜，助手夹住胃窦部稍用力向上牵拉，与黏膜下层处向下游离出十二指肠黏膜。先间断缝合后壁胃浆肌层与连接幽门的胃窦后壁浆肌层。轻轻将近十二指肠处的胃窦向上牵拉，使十二指肠的黏膜暴露出来，十二指肠黏膜后壁横切一小口，十二指肠断端的黏膜与胃近端后壁的黏膜用可吸收线间断缝合，然后一边横切十二指肠黏膜，一边缝合，完成整个后壁的黏膜缝合。这样保证十二指肠黏膜不因回缩而影响缝合，用同样方法缝合前壁黏膜，完成整个吻合口的黏膜缝合。将皱褶的黏膜用食指轻轻送入十二指肠内，使多余的黏膜在十二指肠内形成一个黏膜漏斗，间断缝合前壁浆肌层，完成吻合口的缝合。

2 结 果

对58例术后患者进行随访，全组病例无吻合口溃疡和残胃癌，胃钡餐透视下吻合口通过顺利，钡剂通过吻合口进入十指肠后加压十二指肠未见钡剂反流入胃，漏斗状吻合口对抗胃反流效果显著。

2.1 术后残胃癌

有研究表明，反流液中的胆酸质量浓度和食道残胃黏膜的损伤程度呈线性相关，而胰液中的磷脂酶A2可各胆汁中的卵磷脂转化为溶血卵磷脂（Lysopc），后者更具有损伤食道残胃黏膜的作用，此外，残胃内因反流液而致的pH值升高已被证实是残胃癌与残胃吻合口癌肿复发的易感因素，残胃内的低酸环境可导致菌群的过分增殖，使得反流液中的结合胆汁酸部分降解为游离胆汁酸，后者被认为具有较强的促癌性，而Lysopc则具有引发与肿瘤发生密切相关的细胞分化的生物学效应。行胃远端大部分切除术后做消化道重建术已历经130多年历史，但今仍为最经典，最普及的手术。然而，远端胃大部切除术，尤其在施行传统的BillrothⅠ式和Ⅱ吻合术后，也可出现残胃食道反流性炎症，其发生率25%～35%。从功能上胃可分为消化部分和排腔部分，排空部分则包括幽门窦的远侧部分及幽门管和幽门，本组在手术时保留了幽门括约肌，有效的凋节食物进入十二指肠同时防止十二指液反流入胃腔内，而置入十二指肠中的黏膜吻合口有类似回盲瓣的瓣膜作用，胃腔的消化物进入时，柔软的黏膜管道开放，消化物通过后黏膜管又呈扁平状态，这样只要没有消化物闭块作支撑，十二指肠腔压力增大就更易使黏膜管成为扁平状，从而起到活瓣作用，抗反流效果增强。

2.2 吻合口溃疡

吻合口溃疡人多为消化性溃疡，可在术后10余日到10余年出现，多发生于术后2～3年，溃疡多发生在吻合口附近的肠侧，在BillrothⅠ式术后多位于肠侧的前后壁，吻合口溃疡发生的直接原因是胃酸作用强于黏膜抗侵蚀能力：胃切除不足、胃窦残留，丝线残留等可导致吻合口溃疡，其中胃切除不足是吻合口溃疡发生的最主要原因，在治疗胃溃疡，胃切除范围应，50%本组胃切除远端至十二直肠黏膜，近端在胃小弯胃左动脉第一分支的左侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线上，切除范围已达标准，黏膜的缝合用可吸收线，这样保证胃窦黏膜的切除，避免丝线残留。

2.3 吻合口瘘

吻合口瘘的发生与营养问题，吻合口供血情况，吻合口及其远端的梗阻，感染和操作技术有直接的关系。本组在营养不良时不勉强进行手术治疗，在术前进行1周以上的营养支持，并在术后继续营养支持，这些措施对手术的成功和患者康复十分必要。胃大部切除术后近端胃血运极其丰富，且黏膜层柔软，手术时易于暴露，全部吻合过程在直视下进行，胃黏膜和十二指肠黏膜对合时不存在缺损或回缩形象，且胃黏膜与十二指肠黏膜直接接触面增大，两层直接贴合，变线状愈合为面状愈合，使愈合周期缩短。减少吻合口瘘发生，由于采用了黏膜与浆肌层分开缝合，黏膜层套入十二指肠中，使黏膜吻合口线与浆肌层吻合口瘢痕不在同一平而，消除了瘢痕对吻合口的压迫而引起的梗阻。

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