22例闭合性肾损伤的诊断和治疗

董小华

（四川省井研县中医院外科，四川 井研 613100）

据文献统计，腹部脏器损伤中，肾脏损伤占8%～10%，其中超过50%以上为钝性闭合伤。搜集整理2006年1月至2010年6月间四川省井研县中医院收治闭合性肾损伤资料完整者共22例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男性16例，女性6例；年龄6～75岁，中位年龄41.5岁。其中左肾损伤13例，右肾9例。致伤原因：车祸伤13例，跌落伤5例，钝物挫伤3例，病理性肾损伤1例。同时合并其他脏器损伤8例，其中颅脑损伤者3例，肺挫伤2例，肝、脾等腹腔脏器伤3例，肋骨4例，脊柱压缩性骨折3例，骨盆骨折2例。肉眼血尿12例，实验室检查镜下血尿4例，无血尿者6例。患者全部有伤侧腰部疼痛感，伴有触痛、叩击痛，个别严重患者有肾区饱满触痛，并发循环障碍9例，腹部压痛、反跳痛、肌紧张4例。

1.2 诊断与治疗

1.2.1 诊断及分类

依据：①患者外伤史和部位、临床表现、体征等；②影像学检查了解肾损伤程度；③血尿以及尿常规检查结果可以初步确立闭合性肾损伤诊断。本组经超声检查20例，发现有不同程度、不同性质的肾损伤14例（70%）；行CT检查18例，发现伤情16例（88.9%），其中肾挫伤5例、肾裂伤4例、肾碎裂伤4例、肾横断伤1、被膜下血肿2例。并发肝破裂2例，脾破裂1例。参照美国创伤外科协会（AAST）器官创伤严重程度定级标准（2001）分级：Ⅰ～Ⅴ级分别为2、5、4、7、4例。

1.2.2 治疗方法

本组Ⅰ～Ⅲ级肾损伤11例，根据具体病情，其中9例保守治疗，要求患者绝对卧床休息2～4周，密切监测血压、脉搏、血氧饱和度等指标，同时观察腹部体征及肾区体征，合理给予抗生素，适当应用止血药物；2例手术探查，行肾修补术。Ⅳ、Ⅴ级11例中保守治疗2例；行肾修补术2例；行肾修补+肾部分切除术2例；肾切除者5例（含病理性肾损伤1例），其中1例术中肾切除并完成脾切除，术中、术后予以输血、补液等综合治疗；对合并骨折病例由骨外科参与作相应处理，合并颅脑伤和肺挫伤各1例，经脑外科、内科主任会诊后保守治疗。

2 结 果

保守治疗者，于1～2周左右尿液清亮，腹部体征及肾区包块多于1周左右缩小并逐渐消失；手术治疗10例，切口愈合均良好，无并发感染。22例均痊愈出院，无死亡病例。15例进行随访，随访时间6～12个月，其中超声复检15例，CT平扫及/或增强检查11例，发生肾萎缩1例，肾周局限性积液1例。

3 讨 论

3.1 肾损伤类型

肾损伤一般分为闭合性肾损伤和开放性肾损伤两大类。闭合性肾损伤程度、类型按Peterson分类：分为轻度伤（挫伤及小裂伤）、中度伤（裂伤）、重度肾损伤（碎裂伤及肾蒂伤）三种。按照AAST标准肾创伤分为V级：Ⅰ级～Ⅴ级，各级均可见肉眼血尿或镜下血尿能异常，肾脏损伤按级别不同可包括包膜下血肿、实质撕裂伤、集合系统或肾动脉或肾静脉损伤等。在临床实践中，我们主要采用AAST分级标准，该标准能准确诊断肾损伤程度，对于制定治疗方案及并发症预防更具有指导意义。值得注意的是，实际工作中，肾损伤者常伴有其他脏器的损伤，临床医师应全面分析、考虑，做出科学、全面伤情评估，制定周全的治疗方案。

3.2 肾损伤诊断

依据受伤部位、临床表现特别是血尿、生命体征的改变、超声及CT的发现闭合性肾损伤的诊断还是容易的。其中腰部外伤史和血尿是重要线索。一般情况下，血尿的程度、持续时间与肾损伤的程度密切相关，肾脏损伤程度越重，肉眼血尿血色就越浓。但也有例外，输尿管断裂或出血后，血凝块可堵塞输尿管；严重的肾蒂损伤也可以见不到肉眼血尿，但患者却进入休克状态，这说明血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合，单凭血尿程度来判断肾损伤的程度并不一定可靠。在临床实践中，高度可疑肾损伤的，而又无肉眼血尿者，应特别加以小心，应密切观看病情，并结合相关其它检查结果加以分析。闭合性肾损伤程度的判断必须依靠影像学检查，超声对伤肾的观察较为理想，其最大优点是方便、快捷、无创伤，可作为急诊肾损伤患者的首选筛查方法。CT平扫及增强检查的合理应用，使得其对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100%，已成为诊断肾损伤的重要影像学检查手段。它能够准确地显示肾外伤的情况以并能很好观察邻近器官的状况。本组通过CT检查者其阳性率高达88.9%。我们目前首选CT作为明确肾损伤的诊断及病情程度的判断。

3.3 肾损伤治疗

肾损伤治疗主要有保守治疗，外科手术治疗，介入治疗（即选择性肾动脉栓塞）等。闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况。处理肾外伤的关键是根据CT等影像检查结果进行准确分级，科学判断病情，及早制定治疗方案。闭合性肾损伤的治疗目的及原则是最大程度地保护有功能的肾组织，尽量减少肾切除。对轻、中度闭合性肾损伤采取保守治疗是完全必要的、可行的。据文献总结，AAST Ⅲ级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗。泌尿外科医师争论的焦点是重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是外科手术治疗，以及如何把握手术时机而不耽误患者病情。我们的体会与有些文献的见解一致，就是对肾损伤患者，只要患者血压、脉搏等生命体征平稳，尿量接近正常，那就可以采取保守治疗；但对血压、尿量易波动，经输血补液好转后又降低者应加以注意，及时考虑手术治疗的必要性。Ⅴ级肾损伤的病例，因肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，肾功能无法正常恢复，是手术探查的绝对指征。

我们总结的经验为，闭合性肾损伤肾脏探查时应考虑以下几个方面：①伴有有腹膜炎表现的；②经积极输血、补液后休克不能改善的；③对于重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，且合并渗出性腹腔内积血、积液的，多伴有腹膜炎体征，可先采取保守治疗，密切观察，必要时手术探查。本组2例Ⅳ级肾损伤有腹膜炎体征，但血压相对平稳，在严密地监护下经保守治疗最后痊愈。

对较严重的肾损伤，必须随时注意密切观察病情变化，保守治疗中有以下情况者应手术治疗：①病情逐渐或突然加重、血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克始终不能纠正的；②血尿48h仍末见减轻、消失，或虽停止却又再次出现严重血尿的；③肾周血肿范围明显增大，血压明显降低；④广泛发生尿外渗或感染情况的；⑤在治疗中发现合并腹腔脏器损伤，腹膜炎体征明显。我们认为准确掌握手术适应证，保守治疗是有效和重要的治疗方法。但也应适时手术治疗，减少肾切除的机会。