绝经后妇女宫内节育器取出困难原因分析及方法探讨

肖 玲

（四川省大英县人口和计划生育服务中心，四川 大英 629300）

宫内节育器（IUD）避孕是目前我国应用广泛的避孕方法之一。绝经后妇女激素水平变化、子宫萎缩，带环会引起妇女腰酸或腹痛，需及时取下。但此类人群取器困难越来越受到临床重视。大英县人口和计划生育服务中心对2009年3月至2010年12月绝经取环的150妇女常的情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月至2010年12月来大英县人口和计划生育服务中心要求取出IUD的绝经妇女150例，身体健康、无生殖系统炎症，年龄47～63岁。绝经时间3个月～13年，宫内节育器放置时间11～26年。本组中常规取环失败次数为1～2次，平均1.24次。人工流产后直接上环者58例，哺乳期上环者37例，月经干净3～7d内上环55例。

1.2 宫内节育器类型

金属圆环87例（58%）；宫型环39例（26%）；金属麻花型环18例（12%）；T型环6例（4%）。

1.3 手术方法

术前详询有无病史，进行分泌物及血常规分析，并确定IUD位置。对B超探测不清者，需拍摄盆腔X线片证实宫腔确有节育器，并准确了解其位置和形状。取器方法如下[1]：用常规方法对宫颈管能顺利通过3号扩张器者取IUD；若患者宫颈探针进入困难、扩宫困难、疼痛者则采用在宫颈3点钟方向和9点钟方向注射2%利多卡因。探到IUD后使用取环钩钩牢后轻轻向外拉；若环钩脱离可再次采取此操作。若取环后有IUD残留者，应用扩宫器充分扩张宫颈口，轻轻顺时针或逆时针转动手腕直至钩到残留物，较长的残留物能缠绕到环钩上被慢慢带出，此时再用中弯钳钳住宫颈口外暴露的断头，按顺时针方向轻轻旋转并带出宫外。小的残留断环不能用钳夹带出的，可用刮匙顺时针刮动子宫内膜，使小的残留断环随子宫内膜被带出体外。部分取环困难者可在阴道B超引导下对IUD定位取出[2]。宫腔检查镜置镜后，以11～24kPa范围的压力注入5%葡萄糖液膨胀宫腔，同时以B超监测。待宫腔充分扩展后，观察宫内IUD的具体位置，是否有变形、扭曲、嵌顿或异位。并观察患者是否有宫腔病变，若有应一并对其进行粘连分离或进行肌瘤摘除等。术中务必收集齐所有IUD残留部分，并与同型号器具对比，不确定者应以B超辅助检查。特别注意，牵拉的动作需缓慢，轻巧。术后常规给予抗生素预防感染，提醒患者禁止性生活和盆浴2周，并随访。

2 结 果

150取环妇女中，经阴道成功取出145例（96.7%），5例（27.3.3%）取环困难。取器困难者中，T形IUD 1例；O形IUD 4例，均为粘连嵌顿，取出后均有不同程度变形或断裂，取出后均经B超证实完全取出。其中1例粘连嵌顿较严重，B超指引下超声探头能明显见到金属回声，但多次均未能取出IUD，此例失败，嘱患者转上级医院。本组术中出血量5～25mL，平均10mL，术后阴道出血持续时间3～7d，平均3.5d，其中8例出现轻微下腹疼痛，其余均无明显不适。未发生子宫穿孔等并发症。

3 讨 论

嵌顿、断裂、异位、宫腔粘连及绝经后子宫宫颈萎缩等都会造成节育器的取出困难。主要由如下因素造成：①部分患者在年轻时进行人流手术后随即放环，由于此时子宫内膜处于受损状态，还未完全恢复，此时节育器与子宫肌层发生摩擦进而嵌入，则会造成取器困难；②围绝经期及绝经后妇女子宫萎缩，宫颈坚硬且不易扩宫，影响手术操作，造成取环困难。部分患者伴有宫腔疾病，如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉或宫腔粘连，此时宫腔形态发生改变，IUD或残留部分可能会被病理组织遮挡或掩埋于其中，造成临床判断的盲区；③节育器放置时间越长，因宫腔可能发生各类病变，则易促腔内环境改变，如发生炎症、肌瘤等造成取环困难。由于绝经妇女生理的特征，雌激素水平低下，子宫萎缩及缺乏弹性，宫颈口位置变窄，IUD相对过大或与子宫位置不相适应，发生绝嵌或异味。应及时取出IUD，避免取器困难的发生。由于部分患者，特别是老年患者长期带环后无明显不适体征反应，对取环不重视，造成绝经后数年才取器；部分患者不清楚最佳取器时间，并担心IUD嵌入肌层，害怕疼痛，也延误了取器的最佳时间。IUD具有一定的使用寿命，患者需根据上环年限选择合适的取器时间，否则IUD变形、断裂均会增加手术困难[3]。

绝经2年以上的妇女取器顺利者仅为56.1%，医师应告知合适的取环时间，在更年期月经不规则至停经的这段时间应安排手术取环；并定期进行妇科检查[4]。本组5例取器困难均为绝经后5～8年未取器而造成。临床上常见扩宫和手术刺激导致患者取环中痛苦，而盲目取器会造成子宫穿孔，我们可以合理应用局麻药避免及减轻患者的痛苦和创伤。大英县人口和计划生育服务中心方法是采用经宫颈注射2%利多卡因有效减少患者痛苦及紧张情绪，以进一步松弛宫颈，打开宫口。本组取器困难者5例，均采用宫颈局麻，除1例发生严重嵌顿转院外，其余均顺利取出[5-7]。

临床取环困难极易发生。医师仅凭手感反复盲目操作，可能造成严重并发症，如子宫内膜穿孔、继发性感染等。大英县人口和计划生育服务中心在术中采用了宫腔镜联合B超监视下取环，使宫腔盲区清晰可见，清晰观察到节育器在宫腔内的状况，特别是细小残留的金属丝，并对患者宫腔内病变，如宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等一应查出。但宫腔镜也无法发现完全嵌顿入子宫肌层或完全埋藏于子宫内膜下的残留部分，此时需B超辅助监测以显示IUD的具体位置，如嵌入肌层得深度等。当医师认为收集齐所有IUD残留部分后，还可通过宫腔镜和B超判断是否还有残留[8,9]。

综上所述，临床应做好绝经期后及时取环的宣传工作。告知患者及时取环的好处，做好术前准备，降低患者的畏惧心理，降低手术困难的发生。虽此类手术较简单，但应充分估计术中难度，做好术前准备工作，做好术前想查，取得患者的配合。常规方法取环失败，可结合超声监视完成手术，可避免损伤。熟练掌握取环技巧，减轻患者的痛苦，也更有利于宫内节育器的推广及应用。

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