周文泉治疗1例肾病尿毒症经验举隅

程薇薇

（中国中医科学院西苑医院老年科、国家中医药管理局全家老年病医疗中心，北京 100091）

尿毒症是指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质及酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列身体中毒症状称之为尿毒症。现代医学认为，尿毒症是肾功能丧失后机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征，它不是一个独立的疾病，故称之为肾功能衰竭综合症也称为肾衰。

笔者跟随周文泉教授近20年，在临床上发现尿毒症患者经周师采用温肾健脾、行气化水法治疗4－6个月，临床症状和实验室检查可见明显改善，坚持治疗病情稳定，能够正常完成学业和工作。现将1例使用温肾健脾、行水化气法为主治疗尿毒症的病例报道如下。

姚某，男，1969出生，国家干部，因反复发作性腰肢浮肿6年，加重1月，于1995年6月15日到西苑医院老年病中心初诊。患者呈尿毒症面容，面色晦暗，眼睑浮肿，精神萎靡，表情痛苦；心悸气短，畏寒肢冷，腰痛且尿少浮肿；纳呆腹胀，恶心呕吐。眠欠安，入睡难为著；大便日3－4次，不成形，小便短少（日排量约500ml）。舌质黯淡，苔白腻，脉沉细；血压 160/110mmHg，心率 84次/min；患者于 1989年春感冒后出现高热伴咽痛，体温 39.2℃，就诊于其校卫生室，拟诊断为“急性上感”并肌注青霉素80U 2/d，治疗1周后停止治疗。1月后无明显诱因，出现头晕、腰痛、晨起眼睑浮肿伴小便短少，无尿频、尿急、尿痛。当地医院尿检发现，尿红细胞++，颗粒管型++++，镜下尿检发现80％的红细胞为畸形，血压 178/106 mmHg。在当地医院住院对症治疗病情缓解后出院。1990年初又因外感后腰痛乏力加重伴尿量减少、双下肢浮肿而被转至某医科大学附属医院就治。间断治疗4月余，自觉症状基本改善出院。随后反复出现眼睑及双下肢浮肿，常因劳累或频发感冒而病情呈进行性加重。

主诉：头晕伴面目浮肿、腰痛，四肢继而皆全身浮肿。现病史：自1990年5月又因淋雨受凉后，病情急剧加重，出现严重少尿，有时日量不足500ml。同时还出现剧烈头痛、厌食、腹胀、眩晕、恶心呕吐，呕吐物为胃容物，可见肌酐、尿素氮、等相关指标改变，白蛋白明显降低，拟诊断为慢性肾炎、肾功能衰竭。在当地住院对症治疗24d，病情仍不能控制且身体每况愈下，并出现贫血、四肢麻木伴皮肤瘙痒、干燥无汗、精神萎靡、倦怠畏寒等症状。为进一步明确诊断被急送来京，门诊拟诊断为尿毒症晚期。刻下症：面色晦暗，精神萎靡，恶寒肢冷，尿少浮肿，纳呆腹胀，恶心呕吐，心悸气短；纳呆，入睡难，大便不成形，小便短少；舌质黯淡，舌苔腻，脉沉细。实验室指征示高度水肿，大量蛋白尿及管型，高脂血症、低蛋白血症、高血压、贫血、氮质血症。中医诊断为水肿兼肾衰败、浊阴内盛，西医诊断为慢性肾小球肾炎、尿毒症晚期。

周教授诊查患者拟以补虚扶正祛邪、标本兼治为则，温肾健脾、化气行水为法，方选实脾饮合生脉散化裁：茯苓皮 30g，茯苓块 30g，炒白术 12g，木瓜 12g，木香 6g，大腹皮 15g，草豆寇 12g，炙附片 12g，厚朴 12g，干姜10g，炙甘草10g。化裁加药味：党参 30g，麦冬15g，五味子 6g，丹参 30g，川牛膝 15g，怀牛膝 15g，菟丝15g，猪苓10g等。诸药加水500ml泡30min后煮沸，改小火30min取汁入杯待用。二煎加水400ml，取汁与一煎混合，每日1剂分2次口服。

方析：虚寒阴水、胸腹涨满即为本方的主证，故方药中的干姜温补脾阳，助脾运化水湿；附子温肾暖脾，助气化以行水，共为君药；白术燥脾利湿；茯苓健脾渗湿，使水湿从尿代谢而去；木瓜芳香醒脾化湿，共为臣药；大腹皮下气宽中，行水消肿；木香、厚朴行气散满，使其气行则水运；草豆蔻燥湿健脾，温中散寒，共助调补脾胃，助脾运化为佐药。甘草调和诸药且补脾气为使药，合生脉散治以伤阴、体倦多汗、心悸脉虚之证。方选实脾饮合生脉散化裁共助温肾健脾、化气行水之功。嘱其卧床休息，低脂低盐膳食；注意保暖，避风寒，防外邪，注意每天血压变化。尿毒症晚期对肾脏的损伤极大，要考虑肾功能指标的改变，如尿素、二氧化碳结合率和肾小球、肾小管组织病变及过度贫血对肾功能的影响。二诊：患者因上感后咳嗽、心悸、发热，体温 37.9℃，血压 176/124mmHg，辨证属脾肾两虚阳不足。治宜益脾气、滋补肾阴，忌大热和大寒之药，方选麻黄连翘赤小豆汤化裁，3剂水煎服。三诊见患者热退纳差乏味，调整治则方药，以和胃健脾、滋阴补肾为法则，方选四君子汤、二至丸、大补阴丸化裁。四君子汤是补气的基本方，脾胃气虚为其主证，脾失健运易生湿邪，为其兼症。方中党参大补脾胃之气，为君药；白术助君药燥湿健脾，为臣药；茯苓淡渗利湿使小便排出，则脾不为湿邪所困，为佐药；炙甘草甘温益气，可调和诸药，为使药；配以二至丸补肝肾阴虚，以治腰酸腿软。配以大补阴丸补肝肾阴虚，治虚火上炎、潮热盗汗，诸药共奏群功。同时密切监测钾和钙电解质的变化以及血糖血压的数值。四诊患者精神明显好转，经辨证论治咳嗽、心悸较前好转，足部发冷渐轻，可见双下肢浮肿和不安腿症状。纳食好，日饮食量为4至6两；眠渐安，大便渐成形，尿短少改善明显；舌质黯淡，苔黄腻，脉沉细，为脾肾阳虚之证。宜标本兼治，以温肾健脾、行气利水为法，方选生脉散、四君子汤合实脾饮加味化裁，使感冒缓解。再调治则，健脾温肾，化湿利水养心。五诊患者诸证明显改善，但餐后还有恶心、腹胀及头晕、双手欠温等症状；纳好，眠渐安，大便每日1次成形，小便24h 1100ml；舌质红，苔薄黄腻，脉滑。血压 138/90mmHg，心电图大致正常。拟以健脾利尿为则，以温阳补肾为法，方选实脾饮合香砂六子君汤化裁，病情相对稳定后继续服药1月后复诊。

病例分析：尿毒症其发病多为年轻男性，其起病轻，病情缓慢迁延。而该患者初发时治疗不够到位，病未痊愈，故造成病程长达6年之久且反复发作，致肾病尿毒症晚期，其病势发展呈进行性加重，病位累及心肺脾肾脏器，辨证论治属脾肾阳虚、湿浊阻滞之证。治疗中要注意肺脾肾，头面肿与肺相关，宜宣散；下肢肿与脾肾相关，需健脾利水不忘通利结合。

治疗前患者面色晦暗、精神萎靡、心悸气短、恶寒肢冷、贫血等。实验室指标示左心房扩大，心包少量积液，房室间瓣膜关闭不全，可见少量反流伴心悸气短。肾超声提示慢性弥漫性病变，腹腔积液少量，且有高度水肿和大量蛋白尿等，血压160/110 mmHg。纳呆腹胀，恶心呕吐，入睡难；大便每日3～4次不成形，小便短少；舌质黯淡，舌苔腻，脉沉细。治疗后精神好，诸证明显改善。自觉餐后有恶心腹胀，偶有头晕，双手欠温。血压138/89mmHg，心电图大致正常；纳好，眠渐安，大便每日1次成形，小便24h为1100ml。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。本病以补虚扶正祛邪、标本兼治为则，温肾健脾、化气行水为法。治疗中注意固守脾肾、保胃水，脾肾阳虚要攻补兼施、滋肾养阴。肺为水之上源，小便少，水运行之功失运，脾运输，肾开合，肺脾肾三脏失调，导致心由肺向脾转肾，治宜宣肺健脾利湿，酌加活血化瘀通络药。

鉴别诊断：本证应与膨胀相鉴别。膨胀是以腹部涨大如鼓而定名，其特征为腹部涨大且膨隆，皮色苍黄，腹筋暴露，一般头面不浮肿，水肿为水液泛滥于肌肤，主要表现头面，肢体甚至腹背浮肿，按之留痕凹陷，大多无腹水出现。

本例患者由于反复感受外邪、迁延日久则导致脏腑功能失调。今因喘咳失宣，不能通调水道，则水湿留聚，致使肾之气化；肾气虚衰，不能助脾通调水道而制水；脾虚不运，不能滋养于先天；而致水湿内停过盛，故水肿愈甚。正如《景岳全书》曰：“其标在肺，其制在脾，其本在肾”；《医门法律》曰：“真极尤重之肾。”脾肾两虚，湿水邪泛之滥于肌肤，故周身浮肿；水湿内盛，久则伤阳，则肾阳渐虚，肾阳衰微，阴盛于下，故见腰继而及周身渐甚；水气上凌心肺，故心悸气短，肾阳虚衰，膀胱气化不利，小便量少；肾阳不足，不能温煦肢体，故恶寒肢冷，面色灰黯无华；脾虚健运失常，故腹胀纳呆，舌质黯绛，苔白腻，脉沉细。拟为脾肾衰微、浊阴内盛之证。

按语：综观其病例，病位在肾，与心肺脾关系密切，病性为本虚而标实。本虚为肺脾肾三脏虚衰，阴阳气血俱亏损；标实则为湿浊内盛。首诊恶寒肢冷，尿少水肿，辨证为水湿内停，但以脾肾两虚为本。急则治标，以上实脾饮化裁，行虚寒阴水，淡渗利水行气消肿，并加生脉饮化裁，以加强益心气，补心血助气行血运之效治标为主，健脾益肾为本。二诊见患者上感风寒伴咳嗽心悸等，拟脾肾同治，并忌大热和大寒之药。加通补兼实，偏阴虚阳虚，益心之功，助健脾益肾之本。方选麻黄连翘赤小豆汤化裁之麻黄6g，连翘 15g，赤小豆 20g，桑白皮 10g，杏仁 10g，生姜6g，大枣6g等，以益脾气、滋补肾阴。三诊、四诊病势日趋好转，五诊见患者诸证明显改善。餐后仍有恶心、腹胀、头晕、双手欠温。纳好，眠渐安。大便每日1次成形，小便24h为1100ml；舌质红，苔薄黄腻，脉滑；血压138/90 mmHg，心电图大致正常。复选实脾饮合香砂六子君汤化裁：党参30g，茯苓块30g，炒白术 12g，大腹皮 15g，炙附片 12g，草豆寇12g，香附6g，牛膝15g等，拟助健脾利尿之功，固以温阳补肾之本。本病由于病程反复，以致邪气久，精气渐亦，终致积虚成损。其病势从肺气不顾到脾虚化源告竭，直至肾精亏耗、阴阳俱虚，从而导致整个机体气化功能衰惫，正虚邪实之证候。虽经中医辨证施治而临床明显缓解，但要考虑愈后尚完善，仍有诸多诱因复发的可能。

中医认为，肾病尿毒症是由先天不足或劳累过度，或久病未治、误治引起脏腑气血、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。肾虚则失封藏，精气外泄，下注于膀胱则出现大量蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气甚亏，故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛滥于肌肤则为水肿；脾肾俱虚损及肝脏，而使肝阴虚则肝阳上亢，见临床血压升高。病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重，致阴阳气血不足为本病之本。水湿、湿热、痰瘀阻滞为本病之标，从而表现出虚中夹实的复杂病理过程。因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，临床见反复感冒，形成恶性循环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪愈甚，致病情迁延难愈为本病案例发病特点。

综上所述，温肾健脾、化气行水法是治疗肾病尿毒症安全有效的治疗方法，而在治疗过程中注意营养配餐、劳逸适度、坚持治疗，也是取得满意效果的关键所在。