妊娠晚期合并心衰患者行剖宫产的麻醉及管理

赵利刚 高志国

吉林省安图县白河林业局医院，吉林 安图 133613

妊娠晚期合并心衰，病情危重，处理不当将危及母婴生命。因此，术前积极控制心衰，在心衰适当控制的基础上，及时剖宫产取胎终止妊娠，以挽救母婴生命。近期我院遇到了书例合并心衰剖宫产病人的麻醉，现将我们的经验体会并结合文献报道简述如下。

1 妊娠循环生理

妊娠期间血容量明显增加。由于血浆容量的增加甚于红细胞容积的增加，产生相对的稀释性贫血。每博量增加25%，使心排血量增加50%。分娩过程中由于充血子宫收缩使300～500ml血液进入产妇循环，有效循环容量进一步增加。心排血量在产后最初阶段达到峰值，可超出产前值80%～100%。妊娠子宫可造成腹主动脉及下腔静脉梗阻，尤其在仰卧位时。

2 妊娠期心衰的病因

引起妊娠妇女心衰的原因有妊娠前的病理因素和妊娠本身对肌体的影响，风心病，先心病，围产期心肌病，妊高征以及肺心病等是常见的原因。

3 妊娠合并心衰的表现和特点

所有患者除具有心悸、咳喘、呼吸困难等一般心衰患者的症状外，还具有病情变化迅速，呼吸困难症状较重的特点。由于巨大子宫的压迫时膈肌高位，功能残气量减少，加上耗氧量显著增加，导致患者低氧血症严重，紫绀明显。

4 术前心衰的纠治

术前均应在循环内科医师的指导下进行系统的抗心衰治疗，采用强心、利尿、扩血管、营养心肌等措施，使心衰症状得到一定程度的缓解。为保证母体的安全，短时间内不准备行剖宫产的话，也可以使用镇静药。

5 麻醉方法的选择

多数麻醉医师首选硬膜外麻醉。硬膜外麻醉后良好的镇痛效果和麻醉区域交感神经阻滞后的血管扩张作用能有效地减轻心脏负荷而改善心脏功能。另外，也可采用腰－硬联合阻滞麻醉，但腰麻用药量应少一些，以防止剧烈的循环动力学变化。有硬膜外穿刺禁忌者可采用局麻加浅全麻的复合麻醉方法。

6 麻醉手术中的管理

6.1 麻醉浅给予足量西地兰，以改善心脏机械性效率与增加心排出量的同时，适当降低心率。

6.2 常规面罩供氧。因氧治疗是心衰治疗中非常重要的措施之一，能提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加氧的运输能力。

6.3 妊娠合并心衰患者由于平卧能使肺部血容量较直立时增加 (可多至500ml)，而端坐时身体上部血容量可部分地转移至腹腔内脏及下肢，因而减轻了肺循环的充血情况。正常人平卧其肺活量平均只降低5%，而端坐呼吸病人平卧时，其肺活量平均降低25%。端坐呼吸患者平卧时肺活量的显著降低，表示平卧位使原有肺充血和肺僵硬加重。再加上临产孕妇巨大的子宫，使横膈明显抬高，平卧位可使横膈进一步抬高，影响膈的呼吸运动，从而加重呼吸困难。因此，重症心衰孕妇均呈端坐呼吸无法平卧，在此情况下，麻醉操作应顺应孕妇情况在坐位或头高脚低位下进行，不强求孕妇平卧。严重心衰病人手术时的体位也应采用头高脚低位，必要时同时让孕妇呈半卧位，以避免巨大子宫对膈肌的影响。

6.4 硬膜外麻醉要求效果确切，镇痛完善，以避免因镇痛不全而引起心率增快、血压增高等一系列增加心脏负担的不良反应。麻醉平面控制在T8－T10。硬膜外麻醉给药从小剂量开始，观察孕妇反应，掌握最小有效剂量。这类孕妇对硬膜外麻醉较为敏感，药量仅为同龄妇女的3/4即能取得满意的组织范围。这主要是因为妊娠子宫压迫了下腔静脉，椎管内静脉丛怒张，而使硬膜外间隙变窄，有利于麻醉药扩散。

6.5 麻醉药中避免加用肾上腺素，因肾上腺素能显著加快孕妇及胎儿心率，同时使子宫血管收缩，影响子宫及胎盘血供的作用。

6.6 适当补液，以防硬膜外麻醉等候阻滞区域血管扩张、循环血量减少所致低血压，但同时要注意控制补液速度。

6.7 胎儿取出后用敷布条勒紧腹部，以防腹压突然降低而引起显著的血液动力学改变。

6.8 胎儿取出后1小时内静脉回心血量突增，心输出量可增加37%。

因此胎儿取出后即经静脉给呋塞米利尿，以减少循环血量，保护心脏功能。避免静脉使用缩宫素，可容忍一定量的失血。术后可经硬膜外PCA镇痛，以减轻术后疼痛所致的应激反应。