青春期功能失调性子宫出血的诊治进展

汤同会

(沭阳县人民医院 江苏沭阳 223600)

1 病因

青春期功血发生主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)正反馈存在缺陷。青春期少女在精神过度紧张、营养不良、忧虑等内外环境的影响下容易发生功能失调,影响HPO轴的调节,导致功血的发生。青春期虽有卵泡发育,但因HPO轴未成熟,雌激素的正反馈作用存在缺陷,卵巢不排卵,因此初潮1年内80%的月经是无排卵月经。

2 青春期功血的病理生理特点

下丘脑一垂体一卵巢轴的神经内分泌调控功能异常或子宫内膜、卵巢及子宫肌层局部调控功能异常是青春期功血基本的病理生理改变,以下原因可引起青春期功血的发生。

2.1 雌激素突破性出血

雌激素突破性出血是指少女体内缺乏孕激素作用,而子宫内膜受雌激素刺激而过度增殖时,血管、内膜间质、腺体发育不同步引起的出血。在雌激素长期作用下,血管扩张、张力下降、血流量增加而使出血加重;体内雌激素的量会随卵泡的生长与闭锁而发生波动,当雌激素水平很高且发生大幅度波动时,内膜会发生大量脱落,导致大量出血;反之内膜不规则脱落,导致长时间少量出血,淋漓不尽或停经数周或数月后大量出血。

2.2 雌激素撤退性出血

当多数卵泡同时闭锁,雌激素水平大幅度下降,子宫内膜失去激素的支持而发生脱落引起的出血称雌激素撤退性出血。少女青春期由于缺乏孕激素的作用,子宫内膜脱落不同步,表现为完全无规律的子宫出血,出血持续时间、间隔时间长短不一,血量也多少不一,贫血程度也不同。

3 诊断与鉴别诊断

(1)诊断依据:以阴道分泌物涂片做细胞学检查测定雌激素水平,了解有无周期性变化;基础体温为单相;B超检查宫腔无器质性病变,排除与妊娠有关疾病,一般青春期不主张诊断性刮宫术。(2)鉴别诊断:青春期功血可有停经史,应与妊娠有关的各种子宫出血,如异位妊娠、流产、葡萄胎流产等疾病相鉴别,但后几种情况除停经史外尚有妊娠反应,可通过超声检查、诊断性刮取子宫内膜病理检查及血、尿HCG检查以助鉴别。其他如出血性疾病、生殖道损伤、其他内分泌疾病、肝肾疾患、药物性出血等也可以引起子宫出血,但上述疾病除子宫出血外还有各自特有的临床表现,临床诊断时候要注意鉴别。

4 治疗

4.1 止血

青春期功血的患者因不排卵、无孕激素分泌,子宫内膜不呈分泌期改变,导致子宫内膜无法同步脱落而出血,治疗上以应用性激素药物使内膜完全脱落或修复而达到止血的目的,具体性激素止血方法如下。

(1)子宫内膜脱落法(药物刮宫法):对于淋漓不尽血量不多者,血红蛋白＞80g/L,B超内膜增厚者,先给予孕激素,使子宫内膜形成分泌期改变,停药后子宫内膜完全脱落而止血。具体方法:醋酸甲羟孕酮6～8mg／d,连续使用7～10d或黄体酮20mg／d肌注共3d,停药后2～4d出血,多5～7d干净,注意事项:①子宫内膜必须完全转换为分泌状态,避免留下岛状分布的增至期内膜,故孕激素用量必须充足、时间必须充分;②联用雄激素如肌注丙酸睾酮25mg／d,可减少撤退性出血量,减轻盆腔充血状态;③孕激素并非止血药,长时间使用内膜无法维持分泌期的完整性而引起出血;④未婚女子阴道、宫颈肿瘤的患者,应用孕激素后往往效果不明显,因此在排除血液系统疾病后应首先考虑排除阴道、宫颈的肿瘤;⑤应用该方法之前,交待患者及家属在停药后会再次出血,此时不可再次使用孕激素,否则会引起患者反复出血而引起贫血。(2)子宫内膜修复法:对于血色素低于80g/L者不宜用孕激素止血,可予足量雌激素使脱落的子宫内膜重新修复而达到止血目的。此法止血快,一般4～6h即可止血,缺点是大量出血的患者止血剂量大,病人不易耐受。具体方法为:口服倍美力片1.25～2.5mg/次,6～8h1次,24h内不能止血可增加剂量,止血后2周可使用孕激素撤退,口服制剂还可使用求偶素或戊酸雌二醇。口服药止血效果稍差,注射剂效果相对较好,可使用苯甲酸雌二醇,每4～6小时肌注2mg(每日总量不超过12mg),血止后每3天减量1次,每次减量不超24h总量的1／3,直至减至维持量lmg／d,血止后2周可使用黄体酮撤退。有学者认为[3]当血红蛋白提高至100g／L以上即可使用黄体酮撤退。注意事项:①对于短期内大量失血的患者,需及时补充凝血因子,用药前需排除血液系统疾病和妇科器质性病变;②应用足量药物48～72h仍不能有效止血时,要注意是否妊娠或有器质性疾病的可能;③第一次减量一定要在止血3d后进行,且每次减量不超之前24h总量的1／3,以防止再次出血,如再次出血,需恢复原用量;④要强调具体用药时间,而不能用bid或tid等。(3)子宫内膜萎缩法:用18甲基炔诺酮或左炔诺孕酮等高效孕激素使未脱落的内膜在短期内萎缩变薄而止血,极少用于青春期女性,适用于绝经过渡期功血的患者。(4)口服避孕药治疗青春期功血:青春期功血可分为低雌素性和高雌素性2种,前者发生病例较少,使用雌激素止血,后者则选择孕激素。根据血红蛋白水平选择的药物和根据功血的类型选择的药物不一致时,可选用复方短效口服避孕药来治疗。此类药临床使用的原理类似于内膜萎缩法[4],该药兼具雌孕激素的作用,使用不受血红蛋白水平的限制,对2种类型的青春期功血均有效。临床常用妈富隆与敏定偶,均是新型避孕药,含有35ug的炔雌醇、地索高诺酮150ug与孕二烯酮75ug,后2种成分为高效孕激素,用量小且在止血中起主要作用[5],可抑制子宫内膜的增生,致腺体萎缩,子宫内膜变薄,间质蜕膜样变,停药后子宫内膜完整剥离,出血量少,流血仅2～5d;药物成分中低剂量的雌激素可修复子宫内膜,又不至于使子宫内膜增厚过多,故停药后出血少[6]。口服避孕药治疗青春期功血的优点是:与单纯雌激素相比止血快、副作用低;因成分中雌激素含量低,胃肠道反应轻,易耐受[3];且此法简单、经济,患者易于接受。妈富隆的用法为:根据出血量多少给药,通常每6～12小时给1～4片,给药后48～72h内即可止血,维持用药3d,止血后每3～6天减上次用量的1/3,直至减到1片维持,用药至21d停药。有学者研究[4]适当延迟妈富隆服药时间利于贫血的改善,但连续用药超过42d,可能出现不规则的点滴出血。

4.2 月经周期的调节

卵巢功能恢复正常,才能从根本上治疗青春期功血,因此止血后要进一步调整月经周期,促使卵巢功能恢复。具体方案如下:对有生育要求者采用诱导排卵法,对高雄激素血症及有避孕要求者可口服避孕药,无生育要求者采取周期性孕激素撤退法。

青春期功血属于无排卵型功血,患者多数因孕激素缺乏,因此止血后建议采用孕激素来控制周期。如患者雌激素不足,可根据患者雌激素缺乏的程度选用倍美力0.3～1.25mg／d＞3～4周,最后10～14d加用孕激素,如口服安宫黄体酮4～10mg／d,连用3～6个月。对有避孕要求及高雄激素血症者给予短效口服避孕药治疗3～6个月。青春期无生育要求患者,不提倡应用促排卵法治疗。

综上所述,青春期功血属于无排卵性功能性疾病,口服复方短效避孕药副作用低、止血迅速,适用于各种类型的青春期功血,也可根据雌激素和血色素水平采取子宫内膜脱落法或子宫内膜修复法来止血。患者止血后月经周期控制不主张用促排卵方法,建议采用雌孕激素联合或单用孕激素进行周期调控。

[1]Bonger MY,MoLBW,Brolamann Ha.Current treatment of dysfunctional uterine bleeding[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27(2):219～234.

[2]林守清.增强妇科内分泌和健康意识预防功能失调性子宫出血[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(9):644～647.

[3]孙爱军.功能失调性子宫出血的性激素治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(9):650～652.

[4]韩字研.口服避孕药在月经周期调节中的应用[J].实用妇产科杂志,2004,20(6):325.

[5]朱巧玲.妈富隆治疗无排卵型功能失调性子宫出血37例[J].国外医学一妇幼保健分册,2005,16(2):127～128.

[6]丁玎.雌孕激素复合口服避孕药治疗青春期功能失调性子宫出血的临床观察[J].中国现代医学杂志,2007,17(3):371～373.