陈意辨证论治不寐医案三则

夏永良

1.上海中医药大学临床师承博士研究生，上海 201203;2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006

随着现代生活节奏的加快、人们工作压力的不断增加，患不寐的病人日益增多。陈意，主任中医师，浙江省名中医，全国第四批老中医药专家学术经验继承指导老师。老师从事中医内科临床工作五十余年，用药灵活，源出经典，疗效显著，造诣颇深。现采摘老师治疗不寐医案三则，以示老师临床辨证思路，以飨读者。

病案一:

王某，女，49岁，2010年4月23日初诊。主诉:夜寐不安半年余。现夜寐易醒，乱梦纷纭，惊醒不安，伴头昏健忘，身体丰腴，胸中满闷，晨起痰多呕恶，食少纳呆，食则无味，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。诊断不寐，证属肝胃失和，痰浊内扰，心神不安之证，治以清热化痰、疏肝和胃法，黄连温胆汤加味。处方:黄连6g、制半夏10g、化橘红10g、炙甘草6g、茯苓12g、枳实10g、生姜10g、鸡内金12g、柴胡10g、广郁金15g、炒竹茹10g、生龙骨30g、生牡蛎30g。7剂后即能安寐，余症减轻。随症加减继服21剂，诸症皆除。

按:此型不寐多由饮食不节，嗜食油炸烧烤之品，宿食停滞，损伤肠胃，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐，即《素问·逆调论》篇说的“胃不和则卧不安。”《张氏医通·不得卧》又进一步阐明了胃不和则卧不安的原因: “脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”此型不寐的临床表现为夜寐难安，兼见头昏头重、痰多胸闷、厌食嗳气、吞酸恶心、心烦口苦、目眩、苔腻而黄、脉滑数等症。老师喜用黄连温胆汤治疗此型不寐，方中黄连清心泻火，制半夏、炒陈皮、炒竹茹、枳实理气化痰，白茯苓宁心安神，甘草和中补土、调和诸药，诸药合用则痰化热清，神安胆宁，脾运得健，夜寐得安。老师临证多加用石菖蒲、炙远志、酸枣仁等，增加化痰安神的功用。

医案二:

何某，男，36岁，2010年7月11日初诊。主诉:反复睡眠不安有一年余，患者素体阴虚火旺，常患失眠头痛。2月前因饮酒过量，失眠加重，现彻夜难眠，心悸不宁，烦躁易怒，头晕耳鸣，口舌干燥，阳事易举，舌红少苔，脉弦细数。诊断为不寐，属阴虚火旺，心肾不交，水火失济之证，治以滋阴降火，交通心肾，方用天王补心丹合交泰丸。处方:柏子仁12g、酸枣仁20g、天门冬12g、麦门冬12g、生地黄15g、紫丹参20g、五味子12g、炙远志12g、白茯苓15g、炒当归12g、黄连5g、肉桂2g。服7剂，诸症减轻，能睡3～5小时，后按原方加减，服28剂病愈。

按:中医学认为，心主火，肾主水，心火下降，肾水上升，水火既济，心肾相交，睡眠才能正常。《清代名医医案精华·陈良夫医案》述: “心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寐如常矣。”老师认为素体虚弱，或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢;或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，导致不寐。

此型不寐的临床表现多为难以入睡，甚则彻夜不眠，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，健忘多梦，腰膝痠软，遗精，舌红少苔，脉细数等。老师治疗此型不寐多选用具有养阴清火作用的朱砂安神丸或天王补心丹合黄连阿胶汤、交泰丸加减。其中交泰丸药取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上;取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下;寒热并用，如此可得水火既济。老师认为交泰丸是一首治疗心肾不交的有效方剂，方中虽仅有黄连、肉桂两味药，但药简、功专、效卓，水火既济，心肾相交，不寐便可自除。

医案三:

张某，女，37岁，2010年6月初诊。主诉睡眠不好有1年余，每夜难以入睡，睡后乱梦纷纭，易惊醒，醒后难以入睡。近段时间因心情不畅，不寐症状加重，彻夜难眠或仅能浅睡1～2小时。伴头晕神疲，急躁易怒，胸闷善太息，口苦口干，胁肋胀满，舌红、苔薄白，脉弦。诊断为不寐，属肝郁气滞，气郁化火，火扰心神之证，治以疏肝解郁、清火安神之法，方用丹栀逍遥散加减。处方:柴胡10g、白芍10g、当归12g、白茯苓15g、粉丹皮10g、焦山栀10g、广郁金12g、夜交藤30g、合欢皮12g、酸枣仁15g、炙远志10g、五味子10g、珍珠母20g(先煎)。服7剂症状大减，能睡4～5小时，后随症加减继服14剂病愈。

按:老师认为，此型不寐多由于情志不畅，郁怒伤肝，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎，或阴虚阳亢扰动心神，神不安宁以致不寐。正如清代医家唐容川在《血证论》中云: “肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦燥，清睡而不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝。”

此型不寐的临床表现多为夜寐难安、烦躁易怒、不思饮食、口渴喜饮、目赤口苦、小便黄赤、大便秘结、舌质红苔黄、脉弦而数等。老师喜用丹栀逍遥散加减治疗此型不寐，丹栀逍遥散又称八味逍遥散、加味逍遥散，是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成。因肝郁血虚日久，则生热化火，此时逍遥散已不足以平其火热，故加丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清肝热，并导热下行，临床尤多用于肝郁血虚有热所致的不寐。