三种不同方法治疗跟骨关节内骨折的疗效对比

杨晓建

江苏省如皋市中医院骨伤科，江苏 如皋 226500

跟骨骨折是跗骨最常见的骨折之一，在成年人中较常见，一般由高处坠下或挤压致伤，其中85%～90%属关节内骨折，致残率为28%［1］。目前，对跟骨关节内骨折有保守和手术治疗两大类。本文对120例跟骨关节内骨折患者分别采用三种不同疗法，并随访其临床疗效进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年7月至2010年9月收治的跟骨关节内骨折患者120例，其中男79例，女41例，年龄19～67岁，平均 (42.1±3.8)岁。左侧48例，右侧54例，双侧18例，共138足。均为闭合性骨折，损伤至手术或整复时间:1h－3d.根据Sanders分型［2］:Ⅱ型50足，Ⅲ型57足，Ⅳ型31足。术前测量B?hler位－5～15°，跟骨增宽幅度为3－13(9.1±4.7)mm。按治疗方式将研究对象平均分为3组，克氏针框架结构治疗为A组、切开复位钢板内固定治疗为B组、手法整复石膏外固定为C组。三组患者的年龄、性别和骨折分类差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

(1)克氏针框架结构治疗 (A组)。硬膜外麻醉。单足采用健侧卧位，双足取俯卧位。应用跟骨外侧L形延长切口，起自外踝后1cm外纵向下于外踝尖处弯向前下方，长约5～6cm。然后进行撬拔复位，克氏针临时固定，纠正Böhler角、Gissane角及外翻畸形。多克氏针交叉固定。将粉碎的跟骨固定于距骨和骰骨之间，使粉碎的跟骨成为较为稳定的克氏针框架结构。根据骨折塌陷的程度进行缺损区的充填植骨。关闭伤口，石膏外固定。(2)切开复位钢板内固定治疗 (B组)体位和手术入路同上。撬拔复位后选用合适大小、合适形状的跟骨钛板钢板塑形后贴紧跟骨外侧壁，逐个钻入螺钉固定在内侧壁的完整骨折块上，彻底止血冲洗伤口，并做好切口处引流。(3)手法整复石膏外固定 (C组)在麻醉成功后，副手固定小腿，术者在足跟部给予拔伸牵引等手法，确定跟骨形态回复，后进行石膏固定。

1.3 随访

对本组患者进行6个月到1年的随访，通过发放调查问卷调查患者术后情况，其中有110例患者进行了随访，10例失去联系而终止随访。81例定期进行复查。

1.4 疗效评定标准

优:Böhler角＞30°、跟骨体无增宽、行走无疼痛及跛行，踝关节活动正常。良:Böhler角15°～30°之间，跟骨体增宽在lcm以内，行走轻度疼痛，无明显跛行，踝关节活动基本正常。差:Böhler角 ＜15°，跟骨增宽 ＞1cm，行走疼痛，跛行明显，踝关节动能差。

1.5 统计学处理

对本组资料采用SPSS13.0进行统计学分析，并对两两比较的资料采用t检验，计数资料率的比较用卡方检验，检验水准设定为0.05，当P＜0.05说明有差异。

2 结果

2.1 三组治疗效果对比 (见表1)

A组和B组疗效均优于C组，且优秀率差异具有统计学意义 (P＜0.01)。而A、B两组之间优秀率无明显差异(P ＞0.05)。

2.2 三组患者术后满意度比较 (见表2)

结果表明A组的满意度最高，其次是B组，C组。并且A组、B组满意率明显高于C组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。A、B组之间差异不明显。

表1 三组跟骨关节内骨折治疗疗效对比

表2 三组患者术后满意度比较

2.3 随访结果

在随访中对患者进行术后常规调查发现，A组患者39例 (1例失访)，对治疗、手术费用和创伤恢复都比较满意。B组患者37例 (3例失访)，有部分认为创口过大，术后较痛苦。C组患者34例 (6例失访)，满意度较低，有疼痛，跛行等并发症。

3 讨论

跟骨骨折中，涉及跟距关节面的骨折约占70%。近年来随着CT检查和X射线的广泛应用临床上多采用平片结合CT扫描分类 (Sanders分类)以确定治疗方法。

一般认为，所有涉及跟距关节面特别是后关节面的骨折，只要关节面移位≥3mm均应进行手术治疗。从表1可以看出A组和B组疗效均优于C组，且优秀率差异具有统计学意义，说明手术治疗的疗效高于保守治疗。并且从随访结果中可以看出保守疗法容易遗留跟骨痛等后遗症。随着对跟骨骨折的病理解剖认识的不断加深和内固定器械发展，现在普遍认为跟骨骨折需手术治疗［3］。手术治疗的优点是:①恢复足跟高度和宽度;②较好恢复关节面的平整，重新修复Böhler角和Gissane角。在手术治疗中现较多用的是C形臂X线机监视下克氏针框架结构治疗和切开复位钢板内固定治疗。手术中多采用L形切口，该切口可以使跟距关节面显露充分，关节面骨折复位准确，并且能选择与外骨面相适合的钢板进行固定。随着人工植骨技术的发展，现在医学界普遍认为术中应该通过植骨以防术后关节面的塌陷，并且人工骨可以减轻患者术后痛苦。在手术时机上的选择一般为伤7d～10d，因为此时足部已经消肿，手术风险相对减少。所以在术前时，应该帮助患者抬高患肢，进行冷敷，脱水，当皮肤褶皱征阳性时，无凹陷水肿时即可进行手术，这样不仅有利于手术中复位，也可以大大减少并发症的发生。而在治疗跟骨骨折的内固定系统上可分为钉板系统和多枚克氏针交叉固定系统。可塑型钛钢板固定确实、有效，一般不需辅以外固定，早期可行功能锻炼，并且关节面的磨合有利于软骨的修复和重塑。但是从表2可以看出B组的满意度较A组较低，结合随访结果可以发现虽然钛钢板治疗跟骨骨折有一定优势，但创伤较大，需要广泛剥离软组织，切口长，出血多。相比之下A组采用克氏针框架结构治疗，对骨折处骨膜剥离少，出血较少，有利于骨愈合。所以患者满意度高，从随访结果中体现出来。但是它的缺点是术后石膏固定时间较长，有钉尾感染发生。

总之，跟骨骨折致残率较高原因就在于骨折后复位固定困难，容易在愈合后伴随畸形。长期以来在治疗方法上也有较多分歧。从本组120例病例的回顾性分析来看，手术治疗效果要优于保守治疗，而在手术治疗中，克氏针框架结构治疗和切开复位钢板内固定治疗各有其优缺点，但是治疗效果上无明显差异。在以后的治疗中可以根据患者骨折的分析来选择合适的治疗方式，尽量避免术后的并发症。

［1］李奎.跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折47例［J］.中国实用医药，2006，1(1):70－71.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2008:1548－1549.

［3］牛朝阳，赵利清.跟骨骨折致伤机制的形态学分析及分类诊断进展口［J］.颈腰痛杂志，2005，26(2):152－153.