高负压劈核技术在硬核白内障复明手术中的效果观察

卢建民

高负压劈核技术在硬核白内障复明手术中的效果观察

卢建民

目的观察高负压劈核技术在硬核白内障手术的效果。方法采用高负压下劈核技术对51例65眼硬核白内障进行超声乳化手术。结果术后1 d矫正视力≥0.3者 56眼(86%),术后1个月矫正视力≥0.3者61眼(94%),后囊膜破裂3例。结论高负压劈核技术对硬核白内障具有安全高效的复明效果。

硬核白内障;超声乳化;人工晶状体

对于Ⅳ级以上硬核白内障,术前视力均低于0.3,是视力残疾需要复明的重点人群。但是,其手术难度大,是白内障手术医生最具挑战的手术之一。硬核白内障又硬又韧,而且晶状体皮质少,对后囊保护少,超声乳化手术时间长,超声能量容易引起角膜水肿,后囊膜容易破裂。我们采用高负压劈核技术减少超声能量释放,提高手术效率及安全性,是硬核白内障有效的复明方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年3月～2011年3月采用高负压劈核技术对51例65眼硬核白内障进行超声乳化手术联合人工晶状体植入术。其中男性22例29眼,女性29例36眼;年龄65～95岁,平均年龄(78.2±8.3)岁;均晶状体核硬度Ⅳ级以上(Emery及Little晶状体硬度分级);术前视力眼前手动～0.2。

1.2 手术方法 使用Infiniti超声乳化仪,参数设置负压500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),超声能量100%,Ozil侧向摆动模式,流速40 ml/min。患者均采用表面麻醉,根据术前角膜地形图最陡子午线做透明角膜切口,左侧90°方向做辅助切口,注入黏弹剂后做5.5 mm以上的环形撕囊,水分离并轻轻转动晶状体核,利用高负压将超声乳化针头埋入晶状体核中心,带侧刃劈核钩绕过晶状体赤道部,向超乳针头方向移动劈裂晶状体核,将晶状体核一分为二,其中一半再分成两份,逐块吸除,清除皮质后植入人工晶状体。

1.3 统计学分析 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 术后视力 术后第1天矫正视力≥0.3者56眼,占86%;≥0.5者49眼,占75%。术后1个月视力≥0.3者61眼,占94%,与术前视力相比有非常高度显著性差异(χ2=114.9,P＜0.001)。 ≥0.5者 59眼,占91%;＜0.3者4眼,占6%,其中2眼为高度近视黄斑萎缩,2眼为老年型黄斑变性。

2.2 术中及术后并发症 后囊破裂3例,2例扩大切口娩出剩余晶状体核,顺利植入人工晶状体,1例行前房型人工晶状体植入。术后出现轻度角膜水肿患者8例,均在1周内消失。

2.3 超声乳化时间:30～72 s,平均(44±13.15)s。

3 讨论

双眼矫正视力低于0.3是视力残疾范围,白内障在可治疗视力残疾患者中占首位。由于我国经济发展不平衡,现存白内障患者中还存在大量Ⅳ级以上硬核白内障,矫正视力一般都低于0.3,是白内障复明工作重点和难点,手术难度主要是晶状体核大、硬、韧,手术操作空间小,操作靠前容易出现角膜损伤,向后易造成后囊破裂,甚至出现坠核及人工晶状体不能植入等情况,影响复明效果。近年来,随着超声乳化设备的进步及手术理念的提高,发明了很多劈核技术[1-2],提高了手术效率和安全性。我们采用高负压机械劈核的方法可以大大减少超声能量的释放,对硬核白内障安全高效,在批量白内障手术复明工作中可以大大提高效率和效果。

高负压劈核技术的特点:高负压可以提高超乳针头抓核能力,Ozil侧向摆动模式不会对晶状体核产生斥力,在阻塞状态下释放超声能量,比纵向超声乳化效率明显提高,大大减少超声能量的无效释放[3]。劈核法机械碎核减少了晶状体核的刻蚀步骤,熟练的劈核技术可以大大减少超声能量的释放。虽然有人认为前房内操作快速安全[4],但采用囊袋内去除晶状体核,远离角膜操作,可以减少对角膜内皮的损伤,同时减少晶状体核的整体移动,更好地提高手术的安全性[5]。本组患者角膜损伤极其轻微,术后早期视力恢复非常理想,术后1 d脱残率达到86%,术后1个月达到94%。

安全实施高负压劈核技术的注意事项:①劈核操作是此技术的难点之一。硬核白内障核又大又韧,不容易完全劈开,贴近后囊的晶状体核容易藕断丝连[6]。我们选择的劈核钩是顶端钝圆带侧刃的长钩,顶端钝圆可以减少后囊损伤,侧刃可以提高劈核效率,钩的长度为1.5 mm,太短不易将整个晶状体核劈开,但在绕过晶状体核赤道部时必须保证不能在囊膜上,否则必然在劈核过程中造成下方晶状体悬韧带断裂,给随后的手术造成巨大困难。这是初学者的难点,因为硬核白内障缺乏红光反射及皮质,很多患者没有皮质,晶状体核与前囊膜紧密相贴,此时可先吸除表面皮质,看清前囊膜后,在囊膜下注入少量黏弹剂,增大囊膜与核之间的空间,再伸入劈核钩。如果一次劈核不能完全劈开,可将晶状体核转动180°,同样方法再次将剩余部分劈开,直达看到后囊的红光反射。②连续环形撕囊是难点。硬核白内障往往缺乏红光反射,技术熟练者可以通过精细触觉及囊膜反光完成撕囊,初学者可以使用苔芬蓝染色提高前囊膜可见度[7],并用高质量黏弹剂维持前房完成撕囊,撕囊不能过小,最好5.5 mm以上,这样可以减少对晶状体悬韧带的牵拉及对晶状体核操作的阻力,是保证硬核白内障手术安全最重要的操作之一。③晶状体核乳化过程要注意超声能量的释放和超乳针头的斜面方向。我们采用超乳针头斜面向下操作方式,将超声能量最强方向远离角膜,更加接近晶状体核。超乳针头能量释放与作用物距离的平方成正比,通过减少斜面与核之间的距离提高能量使用效率。乳化晶状体核一定要到负压上升后再使用超声能量,减少能量的无效释放,Ozil侧向摆动模式对硬核有极高效率,但不要将超乳针头伸向周边,以免引起后囊破裂,也要注意尽量在囊袋内完成乳化过程。这样可以减少角膜损伤,硬核白内障需要大量超声能量释放时更应注意。④超声乳化仪参数设置要根据机器性能,Infiniti采用非顺应性管路,可在极高负压下保持前房稳定。负压上升速度快,我们将负压设置在500 mmHg,没有前房浪涌现象。如果使用可重复消毒管道,随着使用次数增加,管道顺应性增加,负压上升慢,前房不易保持,需要降低负压或更换管道,否则容易引起后囊破裂。所以应将负压设置在机器允许的较高负压状态,才能保证手术效果。此外,要非常小心处理好手术中每一个环节,如灌注瓶高度、管道阻塞状态等,高负压劈核技术可以取得非常满意效果,但需要在各个环节反复磨炼。⑤出现后囊破裂或悬韧带断裂最重要的是及时发现。劈核过程出现下方弧形透亮区,可能是劈核钩钩到下方囊膜造成悬韧带断裂,突然出现晶状体核随行能力下降、倾斜、下沉是后囊破裂的表现。此时应果断扩大切口娩出剩余晶状体核,防止坠核的发生[8]。部分患者前囊完整,可将人工晶体植入囊袋前睫状沟内。后囊破裂或悬韧带断裂严重者,可选择前房型人工晶状体植入[9]。对于后极性白内障怀疑后囊有缺损患者,要适当降低负压,使用劈核技术逐层吸除核块,减少对后囊压力[10]。

高负压劈核法是充分利用高负压机械碎核减少超声能量释放的手术方法,提高了手术的安全性和效率,是硬核白内障复明的有效方法。

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Effect of High Vacuum Phaco Chop Technique for Hard Nucleolus Cataract

LU J ian-min.Department of Ophthalmology,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of high vacuum phaco chop technique for hard nucleolus cataract.Methods51 cases(65 eyes)of hard nucleolus cataract were performed by high vacuum phaco chop.ResultsThe best corrected visual acuity(BCVA)≥0.3 was in 56 eyes(86%)one day after operation.The best corrected visual acuity(BCVA)≥0.3 was in 61 eyes(94%)one month after operation.3 eyes had posterior capsule rupture in operation.ConclusionHigh vacuum phaco chop technique is safe and effective for hard nucleolus cataract.

hard nuclear cataract;phaco chop;intraocular lens

[本文著录格式]卢建民.高负压劈核技术在硬核白内障复明手术中的效果观察[J].中国康复理论与实践,2011,17(4):380—381.

1.中国康复研究中心北京博爱医院眼科,北京市100068;2.首都医科大学康复医学院,北京市 100068。作者简介:卢建民(1969-),男,河南清风县人,硕士,副主任医师,主要研究方向:白内障及眼外伤。

R779.6

A

1006-9771(2011)04-0380-02

2011-04-07)

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