预防重症监护室呼吸机相关性肺炎护理的研究进展

石 崛

（梧州市红十字会医院ICU，广西 梧州 543002）

呼吸机相关性肺炎（Ventilatoe associated pneumonia，VAP）是指在气管插管和机械通气治疗后48h后发生的肺炎，也是造成院内感染死亡率增加、治疗和住院时间延长等重要原因。VAP是重症监护病房（ICU）患者最常见的感染并发症之一，尤其是近年来人工气道、机械通气患者比例越来越高，VAP的发生率也逐年增多，国内文献报道VAP发生率为9%～68%，病死率24%～76[1]。其发生率和病死率均较高，因此认真对待VAP发生的危险因素及采取有效的护理措施显得异常重要。本文就近年来ICU预防VAP的护理研究紧张综述如下。

1 与VAP发生的相关危险因素

1.1 病房环境的影响

ICU为封闭环境，患者均为危重病情，空气流动性差，患者呼出气、分泌物、排泄物等均有大量病原菌，容易造成空气污染，加上医疗装置、反复吸痰、无菌操作不严格、操作人员洗手依从性差等因素也会增加感染的发生几率，另外细菌也能通过操作人员的手与患者之间产生交叉感染[2]。

1.2 患者免疫力和防御机能影响

ICU收治的患者多合并基础疾病如慢性呼吸系统疾病（如COPD）、神经外科疾病，尤其是60岁以上老龄患者，其器官功能下降、免疫力降低或多器官短时间内相继或同时衰竭，增加了肺部感染的几率，患者有常常处于应急状态，交叉感染发生率高，另外意识障碍或使用镇静剂，患者往往无法主动配合医护人员操作而处于被动体位，容易引发VAP。

1.3 药物因素

大量抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用，可引起口咽部菌群失调及定植于口咽部的正常菌群被杀灭，造成致病菌和多重耐药菌的繁殖和增加，导致抗菌药物治疗效果下降，这是VAP的发生和患者死亡的重要原因。镇定剂和冬眠药物会使机体各种咳嗽、吞咽等反射活动受到抑制，呼吸道内分泌物无法正常排出，增加感染机会。为预防或治疗应激性溃疡而使用的各种制酸剂、H2阻滞剂等，引起胃液PH增高，胃内革兰氏阴性菌生长繁殖并随胃液反流至口咽部，在机械通气时误吸后沿气管插管下去造成感染，黄德玖等[3]报道胃液PH与VAP密切相关，VAP发生率可随着胃液PH的增加而增高。

1.4 呼吸道管理因素

气管插管和气管切开等人工呼吸道的建立使正常气道环境发生改变，上呼吸道与外界直接相通，人体正常上呼吸道防御功能受破坏，气道黏膜防御功能丧失，吞咽及纤毛清除能力减弱，细菌可直接进入下呼吸道或沿气道与气管插管管壁间的间隙移行导致感染[4]，口咽部病原菌的吸入或套管周围含细菌的分泌物漏出也是细菌进入下呼吸道的主要途径之一。气道湿化不够或患者体液不足可造成呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠而不能顺利咳出或吸出，雾化吸入不当及呼吸道消毒不彻底也会产生大量含细菌的气溶液，沉积于肺毛细血管及肺泡均可造成感染。机械通气时间可直接影响VAP的发生，通气时间每延长1d，VAP发生危险即增加1%～3%，而VAP也会延长机械通气时间，形成恶性循环[5]。使用呼吸机加热器容易污染而产生病原菌，这些冷凝水一旦反流可直接进入下呼吸道而发生VAP。气管插管或鼻胃管引起的鼻腔阻塞或鼻腔分泌物难以清除可发生鼻窦炎，感染分泌物被误吸进入下呼吸道也可导致VAP。

2 一般护理对策

2.1 严格无菌操作

医护人员手的污染是交叉感染的重要原因，而洗手、戴口罩和手套、严格无菌操作时预防交叉感染的最基本、有效的措施。美国《预防VAP护理操作指南》中建议护理操作后手上无明显体液感染时可用含乙醇成分的速干手消毒剂洗手，有明显感染时应使用抗菌肥皂[6]。一项比较抗菌肥皂液和含乙醇溶液洗手有效性研究的结果认为，医护人员在接触不同患者前后均应用含乙醇溶液洗手或者更换手套[7]。提高医护人员无菌操作意识，限制监护室内人员流动，进入监护室的人员均应穿戴工作帽、工作服及工作鞋。定期对ICU内地面、墙壁、床栏以及医疗器械等进行全面、彻底消毒，尤其加强空气环境的管理，定时通风，保持室内空气清新和湿度，对监护室内感染趋势应及早识别并采取相应预防措施。

2.2 体位护理

体位护理是临床护理工作的重要内容，尤其是合并呼吸系统、循环系统的危重患者及为预防并发症的体位护理。美国疾控中心建议机械通气患者床头抬高30°～45°，但缺乏科学研究为基础的指导，因此ICU护士对机械通气患者进行体位护理时不能将此作为护理常规。研究发现进行机械通气治疗患者取平卧位是发生VAP的独立危险因素，而半坐卧位可有效减少胃肠道反流和误吸[8]。吴邯等[9]比较平卧位和半坐卧位与VAP的关系发现，平卧位VAP发生率为85.7（48/56），而半坐卧位仅为19.6%（11/56），动脉血气分析结果半坐卧位PaO2、PaO2/FiO2均明显高于平卧位。顾月群等[10]对机械通气患者采用改良式变换体位法（即30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，左、右侧卧使仍抬高床头30°，每1～2h变换1次体位），与常规体位（水平仰卧位或半卧位）比较，改良式体位在肺部并发症、痰培养细菌阳性率、呼吸机使用时间及患者住ICU时间等方面均明显低于常规体位（P＜0.05），认为该体位是预防机械通气VAP、肺不张的较理想的方法及途径。

2.3 口腔护理

黏附于口咽部的呼吸道病原菌下移进入下呼吸道是引起VAP的重要原因，Mori H等[11]分析1666例机械通气患者发生VAP的情况，其中1252例给予口腔护理，其余414例未实施口腔护理，结果口腔护理发生率仅为3.9%，显著低于对照组的10.4%；Powers[12]采用葡萄糖氯已定对心血管监护室内机械通气患者进行口腔护理，VAP发生率与未行口腔护理者比较下降了65%，众多研究均提示口腔护理在机械通气患者中预防VAP的重要性。目前国内最常用的口腔护理方法为擦拭法，适应止血钳夹取浸泡了口腔护理液的棉球擦拭口腔，近年来有研究报道采用冲洗法替代擦拭法或以冲洗法为主的口腔护理，认为冲洗法对气管插管机械通气患者口腔卫生状况的改善优于擦拭法，韩芳等[13]在常规口腔护理基础上加用口腔冲洗，结果VAP发生率为16.7%，明显低于未冲洗组的55.6%，认为口腔冲洗时冲洗液的不断循环流动、振荡和冲击，是附着或寄居与口腔黏膜、咽部、牙齿缝中微生物脱落并随冲洗液吸出，可有效预防VAP的发生。徐璟等[14]对比擦拭法（A组）、改良冲洗法（B组）、冲洗加擦洗法（C组）进行口腔护理，结果B组和C组在预防VAP和口腔霉菌方面显著优于A组，而B组和C组之间比较差异无显著性，但在预防口腔溃疡方面三组比较差异无显著性。目前较为常用的口腔护理液为生理盐水，其优点是不改变口腔PH值，也不会引起口腔菌群失调，近年来其他一些护理液如双氧水、洗必泰、呋喃西林、碳酸氢钠等用于经口气管插管患者也不断报道，并取得一定效果。

2.4 鼻胃管及胃肠营养

行机械通气患者常伴有多种基础疾病或并发症，无法正常经口进食而需鼻胃管辅助解决营养需求，而鼻胃管的使用提高了胃管-呼吸机-肺感染途径的概率，增加口咽部分泌物和细菌定植，食管下端括约肌功能受抑制，反流和误吸增加，研究发现机械通气5d、10d未留置鼻胃管VAP发生率明显低于留置鼻胃管，而2周后前者VAP发生率明显高于后者，提示随着时间延长除了鼻胃管以外的完全静脉营养等因素也参与了VAP的发生[15]，临床上可采用小孔胃管和幽门下进食的方法减少胃食管反流和VAP的发生，另外在经鼻胃管营养时检测残留胃容积可能对预防VAP有一定作用。肠内营养能最大程度减少病原菌经肠黏膜向肝脏和血液移行，在维持正常肠道菌群平衡和防止肠黏膜绒毛萎缩引起的反流方面由于肠外营养[16]。与传统胃内给食相比，小肠内给药能增加患者摄取蛋白质和热量，减少胃食管反流和VAP的发生。

3 机械通气相关护理

3.1 声门下分泌物引流（SSD）

声门下与气管导管套囊间的间隙容易积聚严重污染的分泌物，误吸进入下呼吸道是气管插管患者发生VAP的重要病原菌来源，近年来SSD技术在控制VAP发生中的效果得到充分肯定。Smulders等[17]采用气管导管定时或连续引流套囊上滞留物，结果引流组VAP发生率4%，未引流组发生率为16%，差异有显著性；尤荣开等[18]报道ICU机械通气患者气管插管时行SSD，结果引流组VAP发生率为28%，非引流组为46%，同时引SSD可使机械通气时发生VAP的时间延迟，该研究认为SSD对患者病死率、住ICU时间和住院时间无明显影响。丘宇茹等[19]报道采用可吸引式气管导管对患者姓神门下滞留物引流可明显降低机械通气患者VAP的发生率。

3.2 呼吸装置的管理

研究表明与有创通气和经鼻气管插管相比，无创通气和经口气管插管可降低VAP的发生率及改善患者的生存率。气管插管数小时后气管导管官腔内即有细菌黏附定植，逐渐形成具有一定厚度和空间的气管导管内壁细菌生物膜（BF），而预防BF的形成也可减少VAP的发生。抗细菌黏附材料和抗细菌材料是目前研究较多的预防BF的生物医学材料，Samule等[20]报道银制剂可有效对抗细菌黏附定植和BF的形成，而且不易引起组织异物反应和细菌耐药性的发生，含银导管可显著降低导管相关性感染的发生。Li等[21]于2007年设计的新型气管导管“Mucus Slurper”，通过外接吸引装置，连续吸引气管导管尖端处分泌物，同时可有效避免呼吸道分泌物进入导管内，但价格较为昂贵、装置设计较为复杂。

3.3 气道湿化

良好的气道湿化可维持呼吸道水分和上皮细胞生理功能，人工气道的建立使上呼吸道加热加湿及过滤细菌的功能丧失，传统的加热式湿化器（HHS）虽然具有加热加湿功能，但无法过滤细菌，仍然有增加VAP发生的可能，热-湿交换器（HME）是目前临床普遍采用的装置，可使气体以温热、湿化的形式进入气道，同时其附带的细菌、病毒滤过器有一定细菌的过滤和吸附作用，减少VAP的发生。孙玉娇等[22]采用湿热交换器+微泵持续气道湿化法进行气道湿化，VAP发生率为16%，显著低于用传统加热湿化器行气道湿化的45%。

目前常用的湿化液为无菌蒸馏水或0.46%盐水，对于分泌物多而黏稠、需积极排痰者可选用稀释痰液作用较强的无菌蒸馏水，而对于主要维持呼吸道湿润和排痰功能时宜用气道黏膜刺激性较小的低渗盐水。

3.4 气管套管气囊压力调整

通过气囊充气可使套管与气管壁间密闭，有助于呼吸机仍正压通气和防止上呼吸道分泌物或胃反流物进入气道，同时气囊造成的外压可减少或阻断毛细血管血流，理想的气囊压力是指有效封闭气囊与气管间隙的压力。美国《VAP诊疗指南》中建议气管内套管压力应保持在20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上；有报道气囊压力保持在20～25mmHg（1mmHg=0.133kPa）可有效预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道；另外有学者提出最小漏气技术，即气囊充气至不与器官黏膜紧贴，当机械通气吸气高峰时可由少量气体充气囊周围逸出。气囊放气后1h在压迫区毛细血管血流难以恢复，可造成肺泡充气不足，尤其是危重患者[23]，因此放气和充气时的压力调节尤为重要，当气囊压力大于25mmHg～35mmHg时会压迫气道黏膜毛细血管，导致缺血坏死和气管狭窄。

3.5 缩短机械通气时间

研究证明机械通气时间与VAP的发生呈正相关，时间越长VAP发生率越高。因此一旦患者病情稳定符合拔管条件，应尽快拔管或尽早采用鼻面罩机械通气治疗，以减少机械通气时间、降低感染机会。早期尝试自主呼吸、避免镇静剂的使用、尽早停机等均是减少机械通气时间的方法。使用镇静剂患者，医护人员应监测及评估其镇静程度和意识状态[24]，对于COPD患者，感染加重是其发生呼吸衰竭重要原因，当通气改善、感染控制后应尽早脱机改为无创通气，以减少VAP的发生。

[1]李洪涛,张天托.呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J].国外医学:呼吸系统分册,2004,24(5):336-338.

[2]李莲,吴军勇,乔有萍.呼吸机相关性肺炎的预防及护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(5):21-22.

[3]黄德玖,尹智,周瑛.呼吸机相关性肺炎与胃液PH的相关性研究[J].四川医学,2008,29(8):19.

[4]张亚莉,耿穗娜,汪能平,等.呼吸机相关肺炎临床与病原菌特点分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(4):453-456.

[5]吕晓玲,章艳,罗群,等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策[J].中国医院感染学杂志,2009,19(13):1647-1648.

[6]Cason Cl,Tyner T,Saunders S,et al.Nurses implementation of guidelines for ventilator-associated from the centers for disease control and prevention[J].Am J Crit Care,2007,16(1):28-36.

[7]Girou E,Loyeau S,Legrand P,et al.Efficacy of hand rubbing with alcohol based solute on versus standard handwashing with antiseptic soap:Randomized clinical trial[J].BMJ,2002,325(7360):362.

[8]蔡芬.不同体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].齐鲁护理杂志,2006,12(4):606-607.

[9]吴邯,魏敏,王静.两种体位对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华全科医学,2009,7(2):148-149.

[10]于卫华.改良式体位对机械通气患者肺部并发症防治的研究[J].现代护理,2006,12(20):1892-1893.

[11]Mori H,Hirasawa H,Oda S,et al.Oral care reduces incidence of ventilator associated pneumonia in ICU populations[J].Intensive Care Med,2006,32(2):230-236.

[12]Powers J.Managing VAP effectively to optimize outcomes and costs[J].Nurs Manage,2006,37(11):48A-48F.

[13]韩芳,董叶丽.口腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理与康复,2010,9(11):961-962.

[14]徐璟,冯波,贺玲,等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J].护理学杂志,2007,22(7):56-57.

[15]王曦,王丽.鼻胃管对呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的影响及护理干预[J].吉林医学,2010,31(14):2059-2060.

[16]Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee,Centers for Disease Control and Prevention(US).Guidelines for preventing health-associated pneumonia,2003 recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].Respir Care,2004,49(8):926-939.

[17]Smulders K,Van der Hoeven H,Weers-Pothoff I,et al.A randomized clinical trial of in temittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest,2002,121(3):858-862.

[18]尤荣开,邵朝朝,薛丽珠,等.声门下分泌物引流对呼吸机相关性肺炎发病的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(3):318-319.

[19]丘宇茹,王吉文,欧阳霞.声门下滞留物引流预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].岭南现代临床外科,2011,11(2):157-158.

[20]Samuel U,Guggenbichle JP.Prevention of catheter-related infections:the potential of a new nano-silver impregnated catheter[J].Int J Antimicrob Agents,2004,23(1):75-78.

[21]Li Bassi,Gianluigi MD,Curto Francesco MD,et al.A 72-hour study to test the efficacy and safety of the“Mucus Slurper”in mechanically ventilated sheep[J].Cri Care Med,2007,35(3):906-911.

[22]孙玉娇,高敏,张银.两种气道湿化方法对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].中华护理杂志,2010,45(9):784-786.

[23]仲继红,景华.人工气道的护理进展[J].医学研究生学报,2006,19(12):1137-1141.

[24]Budzilek L,Simmonds BJ.Ventilator-associated pneumonia rates plummet using a standard protocol and new technology[J].Am J Infect Control,2007,35(5):57-58.