延髓性麻痹的针康法治疗:1例报道

边静,全成福

延髓性麻痹的针康法治疗:1例报道

边静1,全成福2

延髓性麻痹临床罕见,治愈更少见。2010年9月6日,本科收治1例延髓性麻痹患者,经过针康法的治疗,成功拔除鼻饲并实现正常饮食,康复期间未出现并发症,最终成功回归社会。

脑梗死;延髓性麻痹;康复;吞咽训练;针刺;针康法

1 临床资料

某患者,女性,72岁,2010年9月6日来本院就诊。1个月前在某医院神经内科诊断为脑梗死,出现吞咽困难、言语不清等症状。当时给予鼻饲和药物静脉点滴治疗后,言语不清症状缓解,但吞咽困难症状仍然存在。后来本院进行综合康复治疗。入院查体:患者右侧软腭抬举不良,右侧咽反射差,插鼻饲胃管,吞咽运动不能,口腔内有异味,频频有泡沫样分泌物,咽部梗阻感。饮水试验有呛咳,吞咽功能状态分级[1]0级。2010年8月5日外院的头颅MRI示:可见延髓右侧梗死灶。诊断为延髓性麻痹。

2 综合康复

2.1 一期康复治疗 患者鼻饲胃管1个多月,吞咽反射诱发极其微弱,在口腔准备期咀嚼、食块形成正常,但食块移送困难,吞咽后,食物返流,呛咳不止,咽部异物感,痛苦难耐。首先为拔除鼻饲胃管做准备。

2.1.1 心理治疗 患者入院时已鼻饲1个多月,处于接受期,情绪较稳定,对自己的病情也有部分认识,向其详细讲解康复计划后,能积极配合医护人员的治疗。由于自行吞咽后出现严重呛咳的症状,患者产生恐惧心理,以及拖累家人的内疚感,增强了患者的自责心理。当短期的治疗效果没有达到期望值时,患者出现焦虑烦躁、不配合等现状,心理形成恶性循环。针对这种情况,治疗师应首先肯定并赞扬患者积极治疗的态度,并向患者讲解康复治疗的长期性、持续性,让患者充分认识到其自身条件的特殊性。同时鼓励家属多陪伴照顾患者,绝不可表现出厌烦、嫌弃等态度,使患者安心治疗训练。

2.1.2 康复治疗

2.1.2.1 针康法治疗 主要在头穴丛刺留针期间进行咽反射训练,声门闭锁训练,颈部前突法,空吞咽及一侧吞咽等康复训练。头穴丛刺:选取于氏头穴七区划分法[2]中项区丛刺,选取0.30×40 mm毫针,针体与皮肤呈15°角,针后捻转,200次/min,捻转5 min后进行各项康复训练,留针6 h。

2.1.2.2 咽反射训练 寒冷刺激能有效地强化咽反射,增强吞咽力度。我们采用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁,使咽反射变快,反复数次之后,嘱患者做吞咽动作,以刺激咽反射。

2.1.2.3 声门闭锁训练 患者取坐位,吸气后屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后呼气发“啊”音,声门大开,此动作可训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物,同时鼓励患者多做咳嗽和深呼吸动作。

2.1.3 一期评价 15 d后患者情绪稳定,能够积极配合各项康复训练,入院时的各种症状有所缓解。通过训练,饮水试验:5 ml水5 s以内能 1次咽下,但有轻度呛咳;吞咽功能状态分级2级,进食尚可,经常呛咳,咽反射减弱。可拔除鼻饲胃管,进入二期康复治疗。

2.2 二期康复治疗 本阶段患者康复训练的目的是实现拔除鼻饲胃管后,自行经口进食。除继续执行一期康复训练内容外,还包括以功能性补偿法进行治疗性喂食。

2.2.1 训练指导 ①功能性补偿训练[3]:该患者经康复训练后能完成吞咽动作,但因吞咽功能并未完全恢复,在喂食时采用功能补偿法以帮助吞咽。②食物选择:食团的大小以1小汤匙为宜,食物形状以冻状、糊状、蛋羹状为主。这种食物密度均衡,有一定黏性,不松散、不易变形、不易吸入气管,且便于咽下。③进食体位:患者取坐位,颈部稍向前屈曲,此种体位可借助重力作用较容易引起吞咽反射而误咽少,便于食物进入。④进食方法:将大小适宜的食团放在口腔健侧,然后用匙背轻压舌部,以刺激患者吞咽反射,并提醒患者,用尽全身力气吞咽,每次进食后反复吞咽数次,使残留食物全部咽下。并于每次吞咽后饮少量的水,这样既有利于诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留食物的目的。为防止吞咽时食物误入气管,进食前嘱患者吸足气,吞咽前及吞咽时憋住气,这样可使声带闭合,封闭喉部,以防食物残渣潴留。

2.2.2 安全性护理 安全性护理贯穿整个康复过程。进行各项训练时,保证身边有医护人员进行指导和保护,训练间期护士应做好各项生活护理。这里所指的安全不仅仅是指保证患者不发生摔倒等意外,也包括每次进食后要为患者做口腔护理,避免发生感染;每天询问患者感受,观察患者情绪波动,及时发现并消除不良情绪,避免自杀倾向。

2.2.3 二期评价 经过30 d训练,患者未发生并发症,熟练掌握进食程序,并能食用馒头、米饭等食物。患者的吞咽能力明显提高,饮水试验完全正常;吞咽功能状态分级4级。患者可正常进食。

3 结果

经过近1个月的综合康复治疗,患者实现拔除鼻饲胃管、自行经口进食,满意出院。半年后随访,患者已正常饮食,回归社会。

4 讨论

延髓性麻痹发生日久,可导致咽部肌肉萎缩,形成咽憩室,食物易储留在咽憩室,产生口臭、咽部梗阻感、异物感、食物返流、严重的吞咽困难,误吸的危险性增加,严重影响患者的生活质量,给患者带来极大痛苦。本例患者最终于病后30 d功能恢复,获临床痊愈。

分析其原因有:①通过心理辅导,使患者坚定信心,配合治疗,坚持进行饮水、吞咽功能锻炼,从而得到康复。②针刺和理疗加强吞咽肌群的运动,缓解相关肌群废用性萎缩,加强其功能,改善咽部血流,改善局部代谢障碍,促进吞咽反射弧的恢复与重建。③预防和控制感染。

[1]大西幸子,孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志,1997,12(3):142.

[2]吴勃力,于惠敏,杨沈秋,等.于致顺教授治瘫经验[J].中国针灸,1997,17(3):153-154.

[3]大西幸子,孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:3-6

R245,R49,R743.3

B

1006-9771(2011)04-0327-02

[本文著录格式]边静,全成福.延髓性麻痹的针康法治疗:1例报道[J].中国康复理论与实践,2011,17(4):327—328.

1.长春市中医药大学附属医院,吉林长春市 130021;2.吉林省军区门诊部耳鼻咽喉科,吉林长春市 130061。作者简介:边静(1983-),女,吉林长春市人,硕士,医师,主要研究方向:神经系统康复。

2011-03-16)

·基础研究·