顾庆华辨证论治慢性萎缩性胃炎

黄 栋

南京中医药大学，江苏 南京 210008

导师顾庆华教授为江苏省南通市中医院消化内科主任、主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师，南通市名中医，师从孟河传人、全国名老中医绍荣世主任医师，善于运用中医药辨证治疗脾胃病，尤其对于“胆汁反流性胃炎”、“慢性萎缩性胃炎”、“溃疡性结肠炎”等，疗效显著，现将其治疗慢性萎缩性胃炎的经验介绍如下。

1 病机认识

慢性萎缩性胃炎属于祖国医学“胃脘痛”、 “痞证”、“嘈杂”等病范畴。导师认为本病虽病位在胃脘，但与脾失健运关系最为密切，为本虚标实，虚实夹杂之病。患者素体脾弱，或因饮食不节、忧愁思虑过度、久病劳伤等，损伤脾土，致运化失常，胃中水谷纳而不化，停而不降，湿浊内生，气机郁滞，故而患者表现为胃脘部痞满胀痛，纳差，嗳气，反酸等。湿浊产生后因患者体质不同，又可寒化或热化，形成寒湿或湿热，伤人阴阳，致患者表现为气虚、阴虚等症状;同时又可阻脾运化，进一步加重食积、湿浊、气滞的产生，久而病邪由经入络，形成血瘀。各种病理产物又可相互影响，相互兼夹，损伤脾胃，致病情缠绵难愈。

2 辨证论治

导师根据患者临床表现，删繁就简，将慢性萎缩性胃炎辨为气滞湿阻、湿热蕴中、脾虚夹滞、阴虚郁热四个证型，辨证论治，并根据患者不同兼症，灵活加减，收效满意。

2.1 气滞湿阻

患者以胃脘部胀满为主要表现，嗳气频频，得嗳始舒，纳差，舌质淡苔白，脉弦。治法理气化湿，和胃降逆。方以半夏厚朴汤加减。选药苏梗10g，厚朴10g，砂蔻仁(各)3g(后下)，姜半夏10g，茯苓15g，陈皮5g，佛手10g。气滞明显者，加炙甘松10g;肝郁而胸胁胀痛者，加柴胡10g，郁金10g;嗳气明显而大便不烂甚而便秘者加杏仁10g，降肺气而通阳明;寒湿明显者半夏改用法半夏，加炮姜6g以温化湿邪;舌红者加蒲公英20g，清热而无苦寒败胃伤阴之虑;大便溏者加炒白术10g、煨木香10g以健脾助运;舌暗淡或有紫气者，加莪术10g，活络而又有健脾之功效。

2.2 湿热蕴中

患者表现为胃脘部疼痛，烧心，泛酸，嘈杂，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法清热化湿，和中助运。方用连朴饮加减。苏叶10g，白蔻5g(后)，法半夏10g，茯苓15g，陈皮5g，黄连3g，吴茱萸3g，佛手6g，厚朴5g。若湿热重而口粘者，加佩兰10g、冬瓜仁20g，大贝10g以加强清热化湿之功;热甚舌红绛者去苏叶、白寇，加枳实6g、竹茹6g而成黄连温胆汤之意;口渴苔干者加石斛10g、百合20g等滋阴而不腻之品;失眠者加郁金10g，石菖蒲10g芳香化浊，以期胃和而卧安;疼痛明显者加炙乌贼骨15g，煅瓦楞15g制酸止痛。

2.3 脾虚夹滞

患者表现为胃脘部隐痛不适，喜揉喜按，面色萎黄，形体消瘦，倦怠乏力，大便偏烂，食后饱胀，舌质淡，苔腻，边有齿印，脉细弱无力。治疗益气健脾，助运化滞。方用香砂六君子汤加减。党参10g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草3g，法半夏10g，陈皮5g，煨木香10g，砂仁5g，炒山楂15g，莪术10g，仙鹤草30g。若舌苔厚腻者加苍术10g，厚朴10g以燥湿化痰;舌根腻者，加建曲10g，莱菔子10g加强消食化滞;畏寒者加炮姜10g以助脾阳;痞胀者加枳壳10g，香附10以行气消痞。

2.4 阴虚郁热

患者症状为胃脘部隐痛，嘈杂不适，口渴，便干，舌暗红少苔，脉细数。治法养阴益胃，清热和中。方用沙参麦冬汤加减。南北沙参 (各)10g，麦冬10g，石斛10g，黄精10g，百合20g，五味子3g，白芍10g，甘草3g，郁金10g，蒲公英20g。兼有气滞者，加佛手6g、绿萼梅5g;大便干结者加增液汤。若见舌红，苔薄黄而干，有裂纹，为阴虚湿热表现，加法半夏、陈皮、黄连以清化湿热，同时又能助脾胃运化，以防诸养阴药碍胃。

3 体会

3.1 辨证核心是舌诊

导师平日诊务繁忙，一套快速而又准确的辨证施药思路尤为重要。经过数十年的临床经验总结，他认为舌诊是脾胃病辨证的核心，有时只需病家开口吐舌，不必言论，便可处以大概方药，且效果往往满意;而舌诊也可作为患者证情复杂时去伪求真的的依据。

笔者总结导师察舌辨证用药主要看两点，一看色泽以分阴阳，若舌红苔黄为热证，治以清法;舌红色深说明热重，用药要重，但并非苦寒，而是以寒凉药为主，如冬瓜仁、郁金、贝母、竹茹等，或是有清热解毒之效但药性平和之品，如蒲公英、蛇舌草、仙鹤草等。舌色淡为阴证，治以温通，主要以辛温行气药为主而忌大辛大热之品。舌色暗，病已入络，当加行气通络之品，从其阴阳，或郁金、丹参等凉药，或莪术、姜黄等温药。

二辨舌苔以审有无积滞，若舌苔厚腻者，说明积滞重，治疗以祛滞化浊为主，从痰、湿、食等入手，祛痰化湿消食是其常规治疗思路，同时佐以行气药;当舌面干净，而舌质又淡又嫩者方可补脾养胃。

3.2 治疗关键为运脾

慢性萎缩性胃炎虽病位在胃，但与脾失健运关系密切，故治疗主要从健脾入手，而健脾以运脾为关键，运脾的要旨在去祛除各种病理产物，如湿浊、食积、气滞、血瘀等，如此则脾运自复。

对于各种病理产物，导师喜用对药来祛除。湿浊者，选用二陈汤，法半夏、陈皮、茯苓;食积者选用山楂，建曲;血瘀者选用郁金、莪术;气滞者选用佛手、厚朴。这几个对药药性平和，往往多种作用相兼，如二陈汤可降胃气;山楂消瘀血，与建曲消食和胃而兼祛痰湿;郁金血中气药，莪术破瘀而不伤正，且有健脾作用;厚朴兼有燥湿之功，且少量运用 (6g)并不伤阴，佛手疏肝而不伤阴，二者对于胃阴虚兼气滞者在养阴药的基础上照样运用。其用药讲求轻灵平正，四两拨千斤，忌繁杂厚重，很有孟河之风。

3.3 辨证还需结合辨病

慢性萎缩性胃炎的内镜下表现为红白相间、白相为主，血管影透见，可有细小结节增生，导师认为这是由于病久入络，痰瘀互结所致，治疗时在辨证论治的基础上往往加上贝母、莪术、薏苡仁等化痰活血散结之药。胃粘膜充血水肿明显者，加用山楂、莪术等药，活血通络，改善微循环。胃粘膜有出血糜烂时，治疗上加煅花蕊石、仙鹤草、煅瓦楞、玉蝴蝶等止血护膜生肌之品;隆起糜烂者，乃热毒雍盛所致痰瘀互结，治疗时除加用护膜生肌之品，还加用苇茎汤中的桃仁、薏苡仁、冬瓜仁三药清热通络、化痰散节。胃酸多者，加煅瓦楞、炙乌贼骨制酸止痛。幽门螺旋杆菌阳性者，在用西药正规杀菌的基础上，予中药辨证治疗，可以提高疗效，增加患者服药的依从性，如气虚者加黄芪，胃热者加蒲公英等。病理报告示有肠上皮化生或异性增生者，加用藤梨根或白花蛇舌草等现代研究具有抗癌作用的中药。

4 典型案例

患者王某，女，48岁，患者有慢性胃病十余年，先后三次查胃镜结合病理示慢性萎缩性胃炎合并肠上皮化生。2010年2月前来就诊，就诊时患者胃脘部疼痛，伴有泛酸，烧心，嘈杂，口苦，大便偏烂，夜寐差，舌质暗红，苔黄腻。辨证湿热蕴中，胃失和降。治以清化湿热为主。首以黄连温胆汤治疗，药用枳壳6g，竹茹6g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮5g，黄连3g，吴茱萸3g，佛手6g，炒白术10g，煨木香10g，炒山楂15g，建曲10g，郁金10g，煅瓦楞15g，炙乌贼骨15g，藤梨根20g。上方七剂后复诊，诸症减轻，大便成形，舌红减轻，苔仍黄腻，继以连苏饮加减，苏叶10g，白蔻5g(后下)，法半夏10g，茯苓15g，陈皮5g，黄连3g，吴茱萸3g，佛手6g，郁金10g，炒山楂15g，建曲10g，佩兰10g，石菖蒲10g，藤梨根20g。服此方七剂后，患者偶有嗳气、泛酸，睡眠改善，舌淡红，苔薄黄微腻，上方稍思加减，继服一个月，患者无不适主诉，舌苔恢复正常，为巩固疗效，防病复发，以原方继服，但变原来一日一剂药为两日一剂，再服两个月后复查胃镜示浅表性胃炎，随访至今，未有胃脘部不适。