复杂鼻骨骨折一期鼻整形手术疗效观察

黄学勤 崔会新 程学仕

安徽省合肥市第三人民医院，安徽 合肥 230001

复杂鼻骨骨折是指鼻骨骨折合并鼻中隔或鼻筛眶复合体等多处的骨折，常常发生鼻根部增宽、鼻背塌陷等畸形和鼻通气障碍。传统的闭合性复位术，仅对单纯鼻骨骨折有效，对复杂鼻骨骨折的疗效甚微。我们自2008年7月起，应用开放式入路［1］，联合耳甲腔软骨或鼻中隔软骨移植替代鼻骨缺损，进行复杂鼻骨骨折鼻整形手术，共实施手术18例，术后随访2～12个月，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，均为男性，年龄21～59岁，平均年龄39岁。发病至就诊时间15分钟～7天。其中拳、棍击伤10例，砸伤2例，车祸伤6例。全部患者有歪鼻和鼻塞、鼻出血等症状。检查:均有鼻梁歪斜及单侧鼻背塌陷畸形，其中合并鼻中隔偏曲15例，鼻中隔脱位3例。均行鼻骨CT检查确诊为粉碎性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折或鼻眶筛复合体骨折。手术时间均于伤后7～14d。

1.2 麻醉及手术方法

一般采用全麻，患者取平卧位，于气管插管全麻下，取鼻小柱倒“V”形切开+双侧鼻翼软骨间切开－鼻内入路［2］，直视下充分分离出两侧鼻骨骨膜和鼻中隔的软骨膜，显露鼻骨支架及鼻中隔，将游离而无法固定的鼻骨小碎片取出，其余的保留。先用鼻骨复位钳将鼻骨上抬，在外力维持形态的同时，先将因骨折偏曲的鼻中隔软骨直接对位矫正，如无法复位，可切取偏曲部位的鼻中隔软骨，于体外塑形后回植，鼻中隔软骨可用6－0可吸收线缝合固定。鼻中隔矫正后，依鼻骨缺损的大小稍扩大取一侧耳甲腔软骨或鼻中隔软骨，修整后用4－0可吸收线褥式缝合固定软骨，再用穿刺导引针分别向患侧上颌骨额突及鼻背部残余骨片边缘兜底缝合固定。观察外形满意后，用6－0可吸收线逐层缝合切口，双侧鼻腔内填塞碘仿纱条9天，不用外固定。

2 结果

2.1 术后疗效评价标准［3］

①优:鼻梁平直对称，偏离面中线＜1mm，双侧鼻翼对称，鼻通气正常;②良:鼻梁基本平直对称，偏离面中线＜2mm，双侧鼻翼基本对称，鼻通气大致正常;③差:术后鼻梁歪斜，偏离面中线＞2mm，双侧鼻翼不对称，鼻通气较差，患者不满意。本组患者18例，均术后第9天去除鼻腔填塞物、拆线后，观察鼻外形正直美观，通气良好。随访2～12个月。

2.2 结果

所有患者均保持鼻中隔及鼻梁平直美观，双侧鼻背对称，鼻通气正常，无任何并发症。

3 讨论

3.1 鼻骨骨折目前诊疗现状

目前国内普遍未对鼻骨骨折进行仔细分型，绝大多数直接诊断鼻骨骨折并采取闭合性复位术式，对于复杂性鼻骨骨折的治疗效果不理想，即使有少数报道鼻内镜下鼻骨骨折复位术，但大部分仍是闭合性复位，只是改善了视野，或同期行粘膜下鼻中隔矫正手术，其疗效相对于传统闭合性复位手术稍好，但仍不能直视下解剖复位、固定、植骨和重新骨骼塑形，适应范围较窄。另外传统的冠状位或鼻背直接切口鼻整形术式的巨大创伤，导致很多医生和患者都不愿尝试此类手术。应用横鼻小柱基底联合双侧鼻翼缘内切口的鼻整形手术是近年来逐渐发展应用于二期歪鼻整形或单侧唇裂术后继发鼻畸形修复术的一种较好的方法，但由于二期组织粘连明显，又需重新凿骨，手术破坏性大，并发症多，而且费用极高，恢复也不如一期手术，患者很难接受。

3.2 复杂鼻骨骨折一期鼻整形手术意义

由于外伤造成的复杂性或粉碎性鼻骨骨折，多见骨片向后移位，常常发生鼻根部增宽、鼻背塌陷等畸形，而中度前后向移位的骨折需要开放复位和植骨［4］，原因是:①粉碎的鼻骨骨片无法有效支撑鼻背形态，且后期往往由于骨不连，即使延长填塞时间也不能保持形态;②由于无法矫正鼻中隔骨折，外形难以恢复;③即使二期整形或开放手术，因为骨折错位愈合及碎骨片吸收，造成局部鼻骨骨质缺损，亦无法有效塑形。我们施行的一期开放鼻整形手术，其临床意义:①横鼻小柱切口，手术入路隐蔽，疤痕微小;②可同时恢复鼻外形和鼻通气功能;③能同期美容手术将鼻部重塑至理想外形;④创伤小、并发症少;⑤大大减少了患者的社交恢复时间。

3.3 鼻内、外入路手术的优、缺点以及手术注意事项

手术选择鼻小柱最窄部位倒“V”形切开，在鼻小柱侧边以1.5～2mm的厚度延长切开线，与鼻翼软骨间切口相连。这种手术入路的主要优点［2］:第一是手术视野好，手术者能观察到上鼻翼软骨和鼻骨一直到鼻尖点为止的鼻梁骨，可以完整地矫正非对称结构中多种鼻畸形，可以正确地进行移植物的插入和固定。第二是鼻内入路中最多使用的鼻翼软骨尖切开，因切开鼻棘部位产生的疤痕，可能会发生鼻塞，但联合鼻外入路没有这种问题。第三是能对出血部位正确止血。第四是鼻中隔的完全暴露，使鼻中隔前端变形的矫正更加容易。同时，通过鼻中隔和侧壁软骨的分离，也容易矫正鼻中隔上部弯曲。但鼻外入路亦有几个不容忽视的缺点，第一是鼻小柱的疤痕，一般认为鼻部的血供丰富，所以对东方人或黑人不会发生严重疤痕，而且从鼻小柱来说，疤痕处于不容易看到的地方，所以不成为大问题。第二是需要全麻手术时间较长。第三是鼻尖部容易引起浮肿和萎缩，最后产生鼻小柱皮瓣的萎缩或坏死的危险。手术有可能发生鼻尖部浮肿，但术后很快就会消失。而鼻小柱皮瓣的萎缩主要是因为手术皮瓣下软组织切除过多损伤了侧鼻动脉，所以一定要熟知正确的手术面，手术时因要将鼻小柱横切开，鼻尖部血液供给的两个血管中，要舍弃鼻小柱分支，所以一定要注意不伤及侧鼻动脉，手术面要放在筋膜层下软骨膜上骨膜下，只要避开浅层剥离，就可以避开皮瓣的损伤。设计正确的手术面，不会造成出血，且能维持好的视野。

［1］滕利，吴国平，杨铠，等.开放式手术矫正陈旧性外伤性外鼻畸形［J］.中国实用整形美容外科杂志，2005，16(3):144－146.

［2］郑东学.现代韩国鼻整形术.沈阳:辽宁科学技术出版社，2005:39－47.

［3］赵玉明，晏晓青，曾昂，等.经软骨闭合入路矫正陈旧外伤性外鼻畸形.中国美容医学，2006，15(11):1270.

［4］赵敏.现代整形外科治疗学.北京:人民卫生出版社，2007:184.