长期小剂量大环内酯类药物加局部糖皮质激素治疗慢性鼻－鼻窦炎疗效观察

李 琳

宁夏回族自治区中卫市人民医院耳鼻喉科，宁夏 中卫 755000

众多报告证明大环内酯类药物长期，小剂量使用治疗慢性鼻－鼻窦炎 (CRSsNP)有效。亦有报告证实局部使用糖皮质激素治疗也有效。本研究将两种方法联合使用治疗不伴有鼻息肉的CRSsNP取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选标准:有鼻漏，鼻塞，头痛等症状超过10周，没有接受过手术和系统药物治疗的10岁以上的患者，鼻内镜检查发现中、下鼻甲及中鼻道黏膜水肿，阻塞，或有源于中鼻道、嗅沟的脓性分泌物。CT影像学检查，鼻窦黏膜增厚，窦内低密度影充填，符合欧洲CRS诊疗意见书(EPO2007)诊断标准。入选患者血常规，肝肾功能检查正常，无高血压，糖尿病，消化道溃疡等对糖皮质激素药物禁忌的病史。无大环内酯类药物过敏史，排除原发性纤毛不动综合征，真菌性鼻窦炎等疾病。

2009年4月以来就诊于我院耳鼻喉科，按照上述入选标准依时间顺序随机选取CRSsNP患者72例纳入研究，其中60例完成治疗和随诊，12例退出研究。男，32例，女，28例，年龄10～52岁，平均29.41岁。病程3个月～20年，平均4.8年。鼻窦炎双侧者25例，单侧者35例。伴鼻中隔偏曲者17例，变应性鼻炎6例，无伴支气管哮喘者。

1.2 治疗方法

药物治疗:罗红霉素，成人剂量，每日150mg/次，幼儿每日7.5mg/kg，1次服用。曲安奈德配雾剂，喷鼻，1次/d。每次每鼻孔2揿。每揿55μg。药物开始治疗后2周，12周和治疗结束时各随访1次。随访期间如果患者出现用药不良反应，给予相应检查，处理或治疗。在治疗过程中，若出现症状加重，多可能是间发的细菌感染，此时应通过分泌物细菌培养和作相应的治疗，但不要终止大环内酯类抗生素的治疗。根据患者疗效确定疗程，CRSsNP组药物疗法给药时间12～28周。平均17.4周。

1.3 疗效评价

参考张罗等的主观疗效标准:(1)治愈:临床症状基本消失;(2)显效:临床症状明显好转，仍有部分症状存在;(3)无效:症状无明显改善，甚至加重。

2 结果

2.1 治疗效果

本组60例患者经上述治疗后治愈42例 (70%)，显效15例 (25%)，无效3例 (5%)，总有效率达95%。

2.2 药物不良反应

5例患者口服药物出现轻微恶心，胃肠不适感。4例患者鼻用激素局部应用有鼻部干燥。鼻出血1例，经局部涂用眼膏后好转。所有患者治疗结束时检查血常规，肝肾功能均没有见异常。

3 讨论

手术治疗CRSsNP或CRSwNP是以往比较推崇的治疗手段，随着长期随访发现手术失去的鼻窦黏膜不能再生，造成窦口引流不畅，术腔长期难愈。认识到鼻黏膜和鼻腔正常结构的保存和维护的重要性，操作越来越倾向保守。尽量保存鼻黏膜。不能动鼻腔结构，不干扰，破坏鼻腔鼻窦正常的纤毛输送功能才是更为重要的。且还可以减少鼻腔，鼻窦以及相邻器官的并发症。

鼻窦黏膜慢性炎症是一个非常缓慢的发展和修复过程。因此，抗炎药物包括大环内酯类抗生素和局部糖皮质激素的使用，原则上应不少于12周，长期维持的低浓度药物，保证了抗炎作用的持续性。细菌生物膜是CRSsNP的重要致病因素之一，大环内酯类抗生素对细菌生物膜的抑制有赖于药物的浓度。大环内酯类抗生素能低定值细菌的毒力和组织损害，但不能清除细菌。大环内酯类抗生素可能更多的是其免疫调节机制在发挥作用，即下调机体对鼻局部刺激的免疫反应。小剂量大环内酯类抗生素通常是指常规剂量的一半剂量。并非所有的大环内酯类抗生素均可用来治疗CRSsNP。目前有充分研究提示14元环的大环内酯类抗生素如克拉霉素，罗红霉素，红霉素是有效的。而16元环的大环内酯类抗生素无效。大环内酯类抗生素的治疗作用是缓慢的，且疗效与疗程的长短成正相关。通常在使用后4～8周才开始起效。疗效评价至少在治疗12周后，如果有效，应继续延长治疗3～9个月，会获得更好的疗效。