荨麻疹证型辨证的一点看法

金富坤 陈淑彦

(甘肃省白银市中西医结合医院,730900)

来我科就诊的患者大多是经西药治疗效果不满意后,求助于中药治疗者。要做到药到病除,正确的辨证论治是前提,现就临床上常易被人们忽视的证型重点强调一下,以助同行互相学习。

注意昼夜阳明证型辨证

临床上,荨麻疹的证型分的很细,但临证时往往并不以某一种单发,而常以两种以上因素并存。临床常见风寒、卫气不固、气滞血瘀、风热郁营、肝肾阴虚、脾胃虚寒、气血两虚、冲任失调、心经郁热、虫积伤脾、毒热燔营型等。

临床分型虽多,但不外虚实寒热。笔者认为,荨麻疹临床以实热证为主,并以阳明实热、血热多见;实寒证少,“内有实热外有表寒”者多;虚证以表虚证、阴虚证常见。

疾病的发病特点:往往与经济发展、人民生活水平、社会环境变迁不断发生变化。随着我国人民生活水平提高,营养过剩是一种发展趋势,胃热肠燥是许多人的通病。医者如索方看病,懒于思病之源,缺少对肠胃系统的足够重视,加之受临床证型束缚,一味的尊典若神,简单地以“日痒秦艽汤宜服;夜重当归饮服宁”[1]辨之,只能是一叶障目。固守夜间发疹者乃阴不足以制阳而发,阴虚火旺论治,实为武断;殊不知胃热肠燥、通降不利者甚多,加之夜间进食甚多,多卧少动,肠胃易积湿蕴热,搅动肠胃,湿热之气向上熏蒸,内不能被机体所折化,则向外透发成疾。其次,由于毛窍受内热扰动而开张,感风寒则兼具表寒。许多医家对白天发病肠胃热型易诊,一旦说夜间也有阳明实热证型或阳明燥结证或阳明实热证兼风寒证型等就很难认同。

此种证型,应首通肠胃积滞,次凉血疏风。笔者常伍以小承气汤、泻黄汤、白虎汤、消风散等,通利大便后,症状往往即可明显减轻,再稍加调治,便可愈。

四诊是否翔实是论治有效的关键

1.望诊:望皮疹的颜色是局部辨证的重要部分,皮疹色白,以实寒多见。但是外有表寒者疹色未必一定白,仍多见恶风寒而疹色红者,此证多内有郁热,寒热争斗,寒占上风色白,热占上风色红,应详加分析。皮疹色红,为虚为实,实者为多。望舌苔,察其有薄白苔、黄腻苔 、滑腻 、芒刺 、齿痕 、灰黑苔等,以辨寒 、热 、虚 、实 。

2.问诊:荨麻疹的临证,问诊在辨证论治中举足轻重,问诊的全面与否对疗效有很大的决定作用,笔者认为要注意以下几个方面:①是否有遇寒、遇热发疹的特点,是判断是否外感风寒、风热发病依据之一。②发疹时间,即发疹是否有较为固定的时间,白天多发还是晚间多发,还是不论白昼;发于晨时应查有无脾肾阳虚;发于暮时,此时寒热更替,应查卫气,腠理疏密;也可因阳气渐衰,阴气加重,致阴不制阳而发病。发于夜间,不能简单地往寒证或阴虚之证上套,应查晚饭前、晚饭后发病,今人不同古人,吃穿无忧,晚间喜饱食醇香厚味,肠胃湿热、燥结之证已不鲜见,不可不辨;阴虚之证虽不少见,但也不能不重视阳实热证,只要结合二便、饮食、汗出等问诊不难分辨;晚间多食少动,易积湿蕴热上泛,机体自身不能消导,故内热发越肌表为病发于昼时,多见实热之证,其他证型易诊断。③问汗:如汗出即痒则辨营卫不和之汗、卫气不固之汗、阳明热盛之汗或者是阴虚火旺之汗。但要注意的是,临床上有实热汗出恶风而痒者,辨之错误者甚多,此类病人常以后背恶风为特点,临证给人一种外感风寒表证之感,一些病人汗出不甚,容易误诊,因此要多问其二便情况,有无排便困难、大便臭秽、便秘,以及有无口苦、咽干、喜凉饮等内热症状,如有则应辨是否与阳明热盛至背部毛窍开张,逼汗而出,遇风外感而成,而不应见表证而虚论,单纯以固表而治,导致治标而不治本,使病情反复。对于典型后背汗出即发,又兼有阳明经证或腑实证者小承气汤合白虎汤加减,更以大黄通利取效。④问饮食与二便:问口有无异味、胃酸;问大便气味、便次、排便情况,是推断肠胃有无湿热的重要依据。患者平时饮食习惯、劳倦、情志都会影响到人的饮食,饮食不调则肠胃受损。无论是任何证型,必重脾胃的调治。以寒性荨麻疹为例,真正里寒证不多,临床所见大多以外有表寒,内有里热者多,单纯疏风解表在一定程度上有效,但如不重脾胃,疗效欠佳。热邪向外熏蒸,寒邪外束肌表,寒热必会交争于肌表。一味疏风祛寒(疏风散寒之药多辛温),内热借火势,使强者更强,寒热交争,你来我往,病情易反复。因此,兼调内外,是治之佳法。

合理饮食禁忌是治疗与减少复发的关键

患者在发病期间,饮食有相对禁忌、绝对禁忌之分。辛辣刺激、醇酒炙煿、膏粱厚味易于滋湿生热,使病情加重或反复。荨麻疹多为热性,肠胃湿热会加重病情。食之过饱,肠胃为之所累,则成酿湿酿热之所。因此,必须节饮食,理肠胃,调情志。