中西医结合治疗异位妊娠98例临床观察

厉 健

(山西中医学院附属医院,030024)

受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠。为了尽可能保留生育功能,提高再次受孕的机会,避免手术带来的痛苦,加快病人的康复,有效的保守治疗为广大患者提供了无创化的治疗方案。我们采用中西医结合方法治疗异位妊娠 98例,报道如下。

一般资料

2009年9月～2010年9月我院收治的异位妊娠患者98例,均有停经史、阴道出血和腹痛症状。根据停经史、阴道出血、腹痛等症状、体征及妇科检查、血β-HCG测定、B超检查、诊断性刮宫术、后穹隆穿刺等辅助检查,综合分析诊断为异位妊娠者。患者年龄18～39岁,平均30±6.20岁;停经天数37～ 78天,平均45.6±11.2天。所有病人一般情况良好,生命体征稳定,无明显腹腔内出血,B型超声测定附件区异位妊娠包块最大直径≤5 cm,血β-HCG＜2 000 U/L,肝肾功能正常,无血液系统疾病,无药物禁忌证。确诊符合保守治疗指征。随机分成两组,观察组49例,年龄18～38岁,平均28岁;停经37～77天,平均57天。对照组49例,年龄19～39岁,平均29岁;停经39～78天,平均58.5天。一般资料经统计学处理具有可比性(P＞0.05)。

纳入标准:①符合异位妊娠诊断标准[1],无并发症。②生命体征稳定,B超附件区包块未见心管搏动,包块直径≤4 cm,盆腔积液＜100 ml。③血清β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)＜2 000U/L。④肝肾功能正常,血常规正常,无急慢性器质性疾病;无药物治疗的禁忌证;⑤确诊前未做相关治疗(经药流后确诊用纯中医治疗,不属本治疗范围),本人要求保守治疗,治疗前将可能发生的毒副反应或药物保守治疗失败改行剖腹探查术等后果告之病人和家属,同意后进行本治疗方案。

治疗方法

对照组:所有符合条件的患者采用甲氨蝶呤(MTX)0.4 mg/(kg◦d)肌注,5天为1个疗程。同时用米非司酮50 mg(2片),口服,12 h服1次,服药前后2 h禁食。每天2次,连服3天,共300 mg。

治疗组:在以上治疗基础上同时服用自拟中药消异灵,以活血化瘀、消癥杀胚。其方药为:丹参15 g,赤芍15 g,桃仁 9 g,三棱 3～ 6 g,莪术 3～ 6 g,乳香 10 g,没药10 g,天花粉20 g,全蝎3 g,蜈蚣(去头足)1条。加水500 ml煎至200～300 ml,每日1剂分2次早晚口服,7天为1个疗程。一般治疗1～2个疗程。

治疗过程中卧床休息,严密观察病情变化,如腹痛、阴道出血及肛门坠胀等症状,每天监测血压、脉搏,每3天复查血常规、血β-HCG和B超。如用药后7天血β-HCG较用药前下降≤15%,则给予第2个疗程甲氨蝶呤及米非司酮,剂量同前(均不用四氢叶酸解毒)。如下降≥15%者,停用甲氨蝶呤及米非司酮,治疗组继续口服中药治疗。用药2周后复查肝、肾功能。对于感染、出血、营养不良者给予对症辅助治疗,病情变化者可随时改变治疗方案。治疗期间若血β-HCG值仍不断升高或维持高值不下降,盆腔包块增大,或出现下腹剧烈疼痛,腹腔多量活动性血液,有血液动力学改变,则随时急诊行手术治疗。

疗程:治疗2～4周进行疗效判定。

治疗结果

疗效标准:未行手术者均算保守治疗成功,保守治疗过程中改手术治疗者为失败。成功:腹痛症状缓解或消失,阴道出血减少或停止,生命体征稳定,无内出血表现;B超监测附件包块缩小＞50%,或消失,腹腔积液减少或吸收;血β-HCG定量明显下降,逐渐转为正常。失败:剧烈腹痛,血压下降,血红蛋白降低;B超提示包块增大,腹腔积液增加;血β-HCG定量呈上升趋势或持续高水平,须手术治疗。

手术治疗指征:①腹痛加重,腹腔内出血明显,生命体征不稳定;②血β-HCG升高;③盆腔包块增大;④病灶在治疗期间出现原始心管。

结果:治疗组49例,成功47例,失败2例,总有效率95.92%;对照组49例,成功 40例,失败 9例,总有效率81.63%。

研究结果表明,符合保守治疗指征的异位妊娠患者采用中药消异灵配合西药甲氨蝶呤(MTX)肌注、米非司酮口服成功率高,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

两组血β-HCG变化、复查B超盆腔包块变化及盆腔积血量变化情况比较见表1。

表1 治疗组与对照组血β-HCG变化、盆腔包块及积血变化比较

研究结果表明,治疗组血β-HCG平均恢复正常时间、盆腔包块消失所用时间及盆腔积血消失所用时间均明显少于对照组(P＜0.05)。

治疗过程中发现对照组胃肠道反应6例,发生率12.24%;口腔溃疡及骨髓轻度抑制1例,发生率2.05%;治疗组仅3例出现轻度胃肠道反应,但无口腔溃疡及骨髓抑制发生。以上情况经对症治疗均恢复正常。

讨论

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一,非手术保守治疗异位妊娠避免了手术创伤,保留了患者输卵管并使其功能恢复,尤其适合有生育要求的年轻患者。研究发现,采用药物保守治疗后患者再次妊娠率均高于手术保守治疗者,而且可避免或减少并发症。

中医学认为,本病与气滞血瘀有关,气血运行受阻,冲任不畅,而致孕卵停滞于胞宫正常部位之外,日久致气血壅滞,血不循道或胞脉破损,络伤血溢脉外。故临床以活血化瘀为原则贯穿于治疗始终。多予活血化瘀、消癥杀胚之药,着重破瘀杀胚。方中丹参、赤芍、桃仁活血祛瘀,能推动经脉血液运行,促进有形之瘀血尽快吸收,改善局部微循环,从而预防局部组织粘连形成;三棱、莪术能增强活血破瘀之力,促使瘀滞吸收,并能软坚散结,除积止痛;乳香、没药一方面能加强活血化瘀之功,另一方面有止痛生肌之效;现代研究表明,天花粉、全蝎、蜈蚣可抗肿瘤,杀死滋养细胞,从而使绒毛坏死、脱落,达到杀胚目的。全方合用能直接杀死胚胎而避免异位妊娠病灶破裂使病情加重。

甲氨蝶呤是目前国内外公认异位妊娠保守治疗的首选药物,为抗代谢药,是叶酸拮抗剂,能抑制二氢叶酸还原酶,它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断、干扰DNA 、RNA及蛋白质合成,致滋养细胞死亡。具有抑制滋养层细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收。天花粉能使滋养细胞核回缩碎裂,以至结构消失,起到杀胚作用。另外,天花粉与甲氨蝶呤有协同作用,能起到加快杀灭滋养细胞、缩短疗程、增加疗效的作用。米非司酮是受体水平孕激素拮抗剂,具有甾体结构,在分子与内源性孕酮竞争性结合受体,产生较强的抗孕酮作用,使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性,内源性前列腺素释放,促使黄体生成素下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚胎发生坏死并且流产。

单纯中药治疗由于不能迅速杀死胚胎,容易造成异位妊娠病灶破裂而出血,增加了手术机会。单纯用西药治疗异位妊娠虽能达到迅速杀胚的效果,但不能有效地消除已形成的包块,导致输卵管堵塞或不通畅的病因不能有效地消除,致使重复性异位妊娠的可能性增加,再次正常妊娠率下降。现代研究表明,包块吸收以前2周最快,所以中药治疗应尽早。采用中西药结合的治疗方法,充分发挥了中西医各自的长处,起到了协同和互补的作用。方法简单易行、安全可靠、副作用小、疗效显著,成功率高。是保留生育功能、提高再次受孕机会的一种较为理想的非手术治疗方法。

[1]牛建昭.现代中西医妇科学.北京:中国科学技术出版社,1996:535.