刘和强主任中医师治疗疑难危重病症的辨治经验总结

林举择 王昌俊 黄旭晖

广东省人民医院（广东广州510080）

刘和强系广东省医学科学院广东省人民医院资深主任中医师，从医40余年，在消化、呼吸、心脑血管、糖尿病、儿科系统疾病的治疗有一定造诣，对肿瘤治疗亦有独特的经验。吾辈侍诊多年，受益良多，兹列医话几则，以飨读者。

1 医行“霸道”，治疗急证危候善用吐下法

1.1 支饮危候-控涎丹治疗 陈某，男性，81岁，因反复咳嗽气促2个月，颜面、颈、腹部、下肢肿胀10d入院，西医诊断为右上肺癌并纵隔右肺门淋巴转移，上腔静脉阻塞综合征，呼吸衰竭。患者虽经吸氧、抗炎、解痉排痰、支持疗法治疗3d，病情仍逐渐加重。一诊症见咳喘气短，咯痰不利，倚息不得卧，颜面肢端黧黑，动则喘甚，饮则呛咳，舌质紫黯胖润苔白滑厚，脉弦滑促。刘师认为患者为支饮危候，乃顽痰、寒饮壅塞胸膈之间，阻于心，上迫于肺，外溢肌肤皮肉所致，急需涌吐痰饮，予控涎丹加味：白芥子30g，大戟30g，甘遂30g，淮山药60g。上药研成粉末，分成6份，每次1份，每日2次，用蜜糖调服。服上药2h后，先呕吐胃内容物，后呕吐白色痰涎达半痰盂，呕吐的同时，泻水样便达10多次。翌日，颜面、颈、缺盆肿胀明显消退，气促好转。二诊，刘师嘱患者坚持控涎丹加味粉末内服，同时恐患者有耗气伤阴之虞，嘱其频频呷西洋参水益气养阴。其后患者每日仍呕吐痰涎及胃内容物约300～1000mL，泻水样便3～4次。持续治疗6d后，肿胀消失，气促明显改善，痰涎明显减少，精神好转而停药。随即行上腔静脉造影并将支架植入阻塞段。

1.2 治疗病毒性脑炎-泻下法治疗以清热化痰，息风开窍 郭某，女性，15岁，因发热、神昏，谵妄、频频抽筋10d入住儿科病房抢救。患者入院后诊断为病毒性脑炎，行西医常规治疗5d，期间服用安宫牛黄丸，每日2粒，共服6粒，病情改善不明显。初诊症见高热、神昏、谵妄，呼之能应，旋即昏蒙乱语，面色红赤，四肢频频小抽搐（每10分钟抽搐1min），大便4d未行，小便黄，舌质红苔黄稍干，脉洪大滑。刘师诊断为温病神昏证，究其病因病机，正是外感时邪疫毒，入里成痰化热，气营两燔，旋即内陷心包，痰热阻窍，热积肠间，腑窍皆不通之故。刘师认为温热时证一旦出现神志不清，谵语妄言，或昏谵不语者，多系病势深重，趋入险境之征兆，非重击（刘师强调为击打之意）不能起沉疴。刘师考虑患者神志模糊，若用吐法祛邪恐误吸入肺，故用泻下法清热化痰，息风开窍，达到祛邪外出之妙。处方：羚羊角30g（先煎），天竺黄10g，川贝母 10g，天然牛黄 0.2g（冲服），天然熊胆 0.2g（冲服），石菖蒲 10g，生石膏 30g，生地黄 20g，黄连 10g，赤芍 10g，大黄10g，麦冬 15g，郁金 10g，桔红 5g，全蝎 10g，金银花 30g。 每日 1剂，分2次鼻饲。患者当晚泻下烂便3次，热势稍减，翌日肢体抽搐减少。守方治疗3d后患者热退，抽搐消失，神志逐渐转清。复诊，刘师认为患者乃稚弱之体，目前邪去身安，泻下法须中病即止，停用原方，转凉血养阴，益气化瘀药继续巩固治疗。最终患者病愈出院。如此危重证，原方1剂为16味中药大方，价达每剂1500元之多。方虽价贵，但患者用药后出现泻下，随即热退身安，神志随泻下而转清，取得立竿见影之效，缩短了住院周期，减少了后续费用。

《素问·至真大论》云 “治有缓急，方有大小”，“霸道”是指治疗急重危候必须急治，用猛峻剂投入。而吐法和下法是常用的八法之一，是驱邪外出的重要手段，施于临床始于仲景。刘师认为急重危候多是痰湿，积滞、热毒、寒饮阻遏阳气，如不立即祛除，厥证、闭证、脱证会接踵而至。在上焦可以用吐法，“因而越之”或“清而泻”；在中下焦可以“通而泻之”或“温而泻之”，最终使病邪通过吐下方法得到祛除，气机得以通畅，阳气方能顺接，防止厥、闭、脱证的出现。下法古今广泛应用，现代多用于急腹症及邪热内犯气营，而胃肠燥热、积滞之神昏证，唯用吐法治疗危重证的报导较少。刘师集合古今医家对吐法的阐述，认为吐法的适应症乃实、积、寒、痰填塞上脘及胸膈以上之证。上焦的急证危候，其实应用吐法祛邪大有可为。如支饮危候，如仅是催吐而不涌吐，病邪仍是壅结而不散，必须重击涌越，方能立起沉疴。

2 治疗疑难病，重在辨明病证、病位与病性

何谓疑难病？疑者诊断疑惑不清，难者治疗有难度。刘师强调谨察病机，重视分辨，在治疗疑难病上每获奇效。

2.1 从主证出发，审病机，先议病后议药 多汗证-真武汤和桂枝汤加味治疗。蒋某，男性，71岁，因纵隔淋巴瘤扩大切除术后，多汗多尿半个月入院，经多方诊治效不佳。刘师会诊，一诊见患者处于空调房间内下半身汗出彻衣，诉日夜更换3次，但不觉烘热，小便频而夜尿清长达8次之多，肠鸣而大便溏薄，患者面色白，动则气短，口干频索热饮，间咯白色泡沫痰。舌质淡红，苔白，脉缓弱。四诊合参，刘师诊此为多汗证，认为患者经黄芪桂枝汤治疗3剂无效，说明该证不全属营卫不和的表虚证。依“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”的旨义，此多汗证虽无畏寒肢冷的外寒候，但有肾阳不足内寒证。刘师紧抓住肾阳不足，水液清冷的病机，提出患者是阳气亏虚生内寒，气化无力，津液失却正常的输布而致多汗，理应从肾阳不足，痰饮内盛，津液失却正常输布论治，遂以温阳散寒固表之品为主药，兼加收敛外越阳气的敛阴精药山茱萸肉、乌梅，全方温阳而固阴。处方：熟附子20g，白术20g，炙甘草 5g，茯苓 20g，白芍 15g，山茱萸肉 15g，桑螵蛸 15g，巴戟天10g，乌梅10g，桂枝10g。每日1剂，水煎分2次温服。3剂后汗出消失。二诊守方5剂后大便转成形，口干索热饮证除，夜尿由8次转为2次。三诊证未变，守上方加减更进7剂后，患者精神明显好转，动则气短减轻。四诊转真武汤善其后而收功。

刘师教导，疑难病，证候繁多，应从证候中抓住其主证，通过主证，就能审察病机。这是临证的关键。病机清楚，理、法就应运而生，主方主药继而解决。正如《皇汉医学》所云 “临证察机，使药要和”，故疗效显著也。

2.2 辨清病位，证候明了，疗效立显 顽固心绞痛-乌梅丸治疗。何某，女性，40岁，主诉半年来间歇夜间心胸憋闷，气促，继而压榨样疼痛，坐后缓解。患者曾作冠状动脉造影为冠状动脉狭窄，未作支架植入，除服常规西药外，先后用益气活血汤、瓜蒌薤白桂枝汤、当归四逆汤治疗，疗效不佳。来诊时，刘师详问其心痛发作多在戊亥时，且有乍寒乍热、欲便之症。舌质暗红苔薄白，脉弦细数。刘师诊其为心痛证，根据发作时间和发作时症状特点，判断为阴寒内盛，阳气将复而未复的邪正交争所致。刘师指出患者心中烦热为阴火升腾，形成上热下寒，阴寒难消，阳气将复未复的病机，恰与乌梅丸的厥阴经病位相符，断定此心痛是厥阴经证。刘师未按益气化瘀治疗，却用乌梅丸治疗，处方：乌梅10g，桂枝 10g，黄柏 12g，党参 20g，熟附子、川椒、炮姜各 6g，大枣、麦冬、丹参各15g，水煎日晡时服。患者3剂服后乍热乍寒证候消失，二诊再进8剂后心胸憋闷消失，可以安睡。三诊守上方加减巩固治疗1个月，之后转服复方丹参片。10年后患者因他病来诊刘师，谓10年来未见心绞痛再发作。

刘师谓疑难病除抓主证审察病机外，还应从症状中，了解这些症状是何脏何腑，是并经还是合病，再根据脏腑经络提纲脉证中梳理出病位，然后立方用药，直达病所而奏效。正所谓“谨守病机，各司其属……盛者责之虚者责之……疏其血气，令其调达，而致和平”，其功立现。

2.3 抓住病性，治疗顽固性黑便 治贵权变是辨证的精髓之一。失治、误治或者抗生素、激素、免疫抑制剂使用过久，都会导致证型发生转变。关键是要抓住转变后疾病的性质，就等于抓住了病的本质，疑难病也就变成了易治之症。这反映了刘师治疑难病抓住病性的诊疗思想。

如刘师曾治疗16例顽固性上消化道出血患者，患者均经常规西医治疗后，仍黑便不止，病程达半个月以上，外科则因患者全胃和或十二指肠球部有广泛出血灶而放弃手术治疗。刘师认为，此类疾病不论是何种原发病，据其表现，要紧抓气因血泄的气虚证为主要表现，同时因出血日久，内夹瘀血兼证存在。刘师进一步指出大凡顽固性上消化道出血者，时间持久，出血灶范围弥漫，中气虚元气夺是为出血主要原因。只要患者有气虚神疲的定性存在，用汤散结合治疗，其出血就可迎刃而解。治疗上刘师喜用独参汤，方选红参15～30g炖汁代茶呷服。药方以补中益气汤合白芍20g，阿胶10g，石斛10g，重用黄芪30g为主。内服溃疡Ⅱ号散（乌贼首、甘草、蒲黄、五灵脂）以化瘀止血。随访刘师所治疗的16例患者，一般7d可以大便转黄，10d左右粪便潜血阴性，仅1例因转移性胃癌侵犯胃中动脉出血而无效。