15例穿孔阑尾炎术后近期并发症再开腹手术原因分析

石 成

（湖南省花垣县人民医院，湖南 花垣 416400）

阑尾炎是临床上最常见的急腹症，阑尾切除术是普外科医师最常做的手术之一。阑尾切除术后出现的各种并发症为10%～15%，这些并发症轻者对患者造成身心痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，严重者威胁患者生命[1]。花垣县人民医院1994年1月至2007年12月共收治15例阑尾炎术后再开腹手术患者，治疗效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 资料

本组15病例中男性11例，女性4例，最小年龄7岁1例，最大52岁1例。其他均为年龄24～47岁的青年患者。病例来源：外院转入9例，花垣县人民医院6例。腹腔脓肿13例，其中遗留粪石7例；术后出血1例，术后粘连性肠梗阻1例。该组病例术后均诊断为急性阑尾炎并穿孔，腹膜炎，术后放置引流管6例。

1.2 临床表现及诊断

本组13例腹腔脓肿患者均在术后5～12d出现发热、腹胀腹痛、恶心呕吐及直肠刺激症状、膀胱刺激症状、局限性腹膜炎体征。B超检查有助于诊断和定位：9例为盆腔脓肿，2例髂窝脓肿，2例为肠间隙脓肿。出血1例为术后18h出现失血性休克症状，腹穿出不凝固血后确诊。1例肠梗阻均有典型的肠梗阻症状和体征，经过非手术治疗无效。1例患儿术后4d高热、腹痛、腹胀未缓解，引流管堵塞，转入花垣县人民医院时合并感染性休克、肾功能不全、肠梗阻、切口感染等并发症，病情危重。

2 治疗与结果

2.1 治疗方法

本组病例中14例均术前诊断明确，13例腹腔脓肿在非手术治疗无效后剖腹探查术，术中充分吸出脓液、清除粪石、脓苔、坏死组织，其中7例清除残留粪石，术中均置入引流管。1例肠梗阻术中发现为回肠、回盲部、大网膜和切口形成粘连性包块，中间有坏死组织，回肠因粘连多处成角后狭窄梗阻，给以粘连松解、坏死组织清除、肠减压、低分子右旋糖酐清洗腹腔、置入引流管。1例出血患者系阑尾动脉结扎线滑脱所致，重结扎阑尾动脉、清除血肿并引流。1例病危患儿术中见腹腔大量恶臭脓液、脓苔，肠管充血、水肿、扩张，回盲部位置近于肝下，阑尾体尾部坏疽、溃烂、溶解消失、腹腔髂窝遗留粪石。给以吸净脓液、清除脓苔、切除阑尾、充分腹腔引流等处理。术后给予抗感染、补液、充分引流处理。

2.2 结果

本组病例术后痊愈，未出现新的并发症。危重患儿因病情重，再手术前并发症多、营养不良、恢复慢，术后10d原切口Ⅱ期清创缝合，15d拨引流管，住院22d；其余14例恢复良好，3～5d拨引流管，住院7～14d。

3 讨 论

阑尾炎是常见病、多发病，在临床中相对容易作出正确的诊断和处理，其手术常不被重视。事实上，并非所有的阑尾炎病例均易于处理，因处理不当而致再手术者时有发生[2]。

3.1 重视阑尾炎早期诊断和急诊手术

急性阑尾炎多数情况下是阑尾腔内先有梗阻存在，致梗阻远端的腔内压增高而阑尾壁的血运因此受阻，细菌然后随之侵入阑尾壁内引起急性阑尾炎[3]。阑尾炎根据病史和腹痛特点及仔细的体格检查一般较容易得出诊断，由于术前很难作出确切的阑尾炎病理定性，保守治疗很可能难以控制炎症而发生阑尾穿孔，形成阑尾周围脓肿和弥漫性腹膜炎等并发症，增加手术难度。如果术前处理不当，延误手术时间，急性阑尾炎可演变为穿孔性阑尾炎并腹膜炎及阑尾周围脓肿，则术后并发症的机会大大增加。特别是小孩阑尾炎和老年性阑尾炎有进展快、易穿孔的特点，更应重视早期诊断和手术。故阑尾炎一旦确诊，患者无手术禁忌证均应尽早手术。本组病例中有5例与未早期手术可能有关。

3.2 重视穿孔性阑尾炎合并腹膜炎的手术

化脓性阑尾炎、坏死性阑尾炎由于阑尾管腔的堵塞容易形成穿孔、粪漏、粪石落入腹腔，迅速进展为化脓性腹膜炎，腹腔脓肿。如果手术中处理不当，脓液，坏死组织清除不彻底，遗留粪石，术后未引流或引流不充分，难免形成脓肿，术后抗感染对于较大脓肿不一定有效，需要再手术治疗。故此类手术应由有经验的普外科医师操作，避免因追求过于微创，使术中清腹不彻底，引流管放置部位不正确而引流不充分。本组病例中有7例遗留粪石，说明术中清腹方法存在重大缺陷。可见，遗留在腹腔的带菌粪石为中心局部感染并逐渐形成脓肿，是手术后出现腹腔脓肿的重要原因。1例患儿术中竟然未找到阑尾进行切除，仅仅作盆腔引流处理而结束手术系无经验的乡镇年轻医师所为。

3.3 严格掌握阑尾周围脓肿的手术指征和手术方法

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎在其病变过程中形成的炎性包块，多在阑尾发炎后48～72h形成，是炎症扩散和机体防御反应的结果。根据病程和仔细的体格检查，阑尾周围脓肿也较易得出正确诊断。阑尾周围脓肿一旦形成，治疗应以保守疗法为主，绝大多数阑尾周围脓肿是可以治好的。手术适应证：①保守治疗疗效不佳，病情有恶化现象者；②儿童或老年人阑尾周围脓肿；③诊断不能肯定的阑尾周围脓肿；④脓肿有破溃危险或已有全腹膜炎者[4]。术前因不了解阑尾周围脓肿已经形成而冒然手术，因严重的组织粘连、水肿、易脆，术中容易出血术野不清，操作困难，可能引起脓肿流入其他腹腔部位，阑尾系膜动脉不易正确找到或结扎失败，坏死组织难以完整清除，术后更容易出现出血、粘连、脓肿等并发症。正确的处理应该是进行简单的脓肿引流术即可。本组病例中，术后肠梗阻和腹腔出血各1例均出现在阑尾周围脓肿术后，术前诊断为急性阑尾炎并腹膜炎，而术中诊断为穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿。3.4 合理应用抗生素和术后护理

穿孔性阑尾炎病情一般较急、病情进展快，多为革兰阴性混合细菌感染。术后应以第三代头孢类抗生素为主的联合用药或根据细菌培养加药敏选用合理抗生素，采取半坐卧位，早期床下活动，促进胃肠蠕动，保持引流管的通畅的术后护理办法。体质差的患者如术后处理不当则可能出现感染控制不力，引流不畅，加之术中处理不到位，患者容易出现腹腔脓肿，肠粘连甚至肠梗阻等并发症。

总之，穿孔性阑尾炎术后出现腹腔脓肿、出血而再手术的严重并发症，与术者对穿孔性阑尾炎病因、病情进展和演变过程认识不足，对其并发症重视不够，手术指针征把握不严，术中操作不当密切相关。重视阑尾炎早期诊断和手术，正确把握的阑尾周围脓肿的手术指征，合理恰当的手术方法，由有经验的手术医师或上级医师操作，是可以避免此类手术并发症的发生的。

[1] 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[J].2版.人民军医出版社,2007：278-279.

[2] 汪志静.阑尾炎术后近期再手术6例分析[J].腹部外科,2005,18(1)：50-51.

[3] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].人民卫生出版社,2006：404-405.

[4] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].人民卫生出版社,2006：418-419.