尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死并发出血32例临床分析

刘庆喜

（辽宁省普兰店市第二人民医院内一科，辽宁 普兰 116222）

急性心肌梗死是常见的心血管系统疾病，该病起病急、发病快、不宜缓解，患病率和病死率较高。因此，早期畅通血管、消除梗阻，恢复心肌灌注，缩小心肌梗死面积，改善心脏功能是治疗心肌梗死的主要手段。溶栓疗法能使闭塞的冠状动脉得以重建血供和恢复供氧，挽救濒临死亡的心肌，降低病死率，但溶栓疗法也有出血，再灌注损伤，低血压，过敏等并发症。尿激酶静脉溶栓疗法在很多医院仍是治疗急性心肌梗死的主要手段，疗效也很好，随着治疗病例的增多，其并发症出现的病例也增多，本文仅讨论其出血并发症，现将我院2000年至2009年发生的尿激酶溶栓治疗并发出血12例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2000年1月至2009年12月我院共收治确诊AMI且符合溶栓标准[1]的患者354 例，其中男204 例，女150 例，年龄41 ～82岁，均排除溶栓禁忌证，并经患者家属同意并签字后，给予尿激酶静脉溶栓疗法。

1.2 治疗方法

溶栓前记录18导联心电图，检查血尿便常规，血小板计数，出凝血时间，血脂，血糖，肝肾功能。溶栓开始每30min记录心电图1次。发病6h起每2h复查CK、CK-MB至发病20h。尿激酶：150万U+生理盐水100m l在30min静脉滴注完毕。阿司匹林：溶栓开始前即刻口服阿司匹林300mg，3d后改为100mg/d，长期服用。其他药物如β-受体阻滞剂、硝酸酯类、转换酶抑制剂等均可按需使用。低分子肝素（或普通肝素）：溶栓后12h开始皮下注射5000U（或6250U），每12h1次，共7d。

1.3 观察指标

监测出凝血时间，观察有无出血并发症（呕吐物潜血，痰中带血，牙龈出血及颅内出血、消化道大出血及咯血等），观察患者的胸痛情况，测心肌酶及心电图动态变化，持续心电监护观察有无室性心律失常发生及生命体征。

2 结 果

共出现出血病例32例（发生率9.04% ），其中轻度出血27 例（发生率7.63%），严重出血 5例（发生率1.41%）。轻度出血病例中痰中带血，牙龈出血11例，经肾上腺素棉球压迫后止血，呕吐物潜血阳性3例，尿 皮肤瘀斑13例，大多为皮肤穿刺部位瘀斑 例给予对症治疗，均治愈出院；严重出血病例中颅内出血2 例（均经头颅CT检查证实），其中1例脑出血量大，年龄大，病情不宜手术治疗，保守治疗无效死亡，另1例脑出血量较少， 但因不可制止的出血量持续增加，最终也死亡。消化道大出血 2例，其中1例大出血休克后，再次心肌梗死死亡，另一例在失血后，输血、抗休克治疗，同时消化道局部使用止血药，并给予制酸及胃黏膜保护剂后治愈。大量咯血1 例，予以输血、抗休克，防窒息等治疗，最终治愈。未出现腹膜后出血等其他部位大出血病例。

3 讨 论

溶栓疗法目前最常见的并发症是出血，有资料显示轻度出血如皮肤，黏膜出血，肉眼及镜下血尿，血痰或少量咳血，其发生率为5%～10%；严重出血如颅内出血，大量咯血，消化道大出血或腹膜后出血的发生率为1%～2%，最严重的出血并发症是颅内出血[2]。本组资料结果与此大致相当。

3.1 出血发生可能的共同机制

①止血性血栓溶解后的出血。②纤维蛋白消耗相关的出血。③合成抗凝药物有关的出血。溶栓、抗凝、抗血小板药物都有出血不良反应，三者联合应用后使纤维蛋白原或其他凝血因子耗竭，具有抗凝作用的产物增多，本组病例都不属于溶栓、抗凝、抗血小板的禁忌证，发生出血，我们考虑是尿激酶起主导作用，然后是3种药物不良反应相加后的表现。

3.2 各部位出血也可能有其各自特点，现结合本组病例分析如下：①本文所提2例并发脑出血患者头颅CT检查时发现多发性腔隙性脑梗死和脑白质改变，推测脑出血的发生与脑血管本身的病变如脑动脉硬化，腔隙性脑梗，微小动脉瘤等有关[3]。②消化道出血：考虑既往有消化道疾病史，包括患者未知的消化道疾病，加上循环障碍、胃肠瘀血以及药物对胃黏膜的直接刺激也是导致上消化道出血的原因之一，应激性溃疡也可能是单独或合并存在的出血原因。③本文中咯血病例既往有支气管扩张史，但近期并无感染咯血，因此对肺部稳定的慢性疾病，如，支扩，陈旧性结核等也应得到重视。

4 治 疗

①轻度出血一般危险性不大，但应减少有创操作，给予局部止血及对症治疗均可治愈，一般不影响治疗过程。②严重出血则病情凶险，病死率较高，此时的治疗是全方位的综合疗法，首先立即停止溶栓、抗凝和抗血小板治疗，应立即补充血容量，可以辅人全血，血浆，代血浆及生理盐水等.在选用止血药物时应慎重，需平衡好止血与抗凝的治疗矛盾，以局部使用止血药为主，防止与心肌梗死用药相抵抗，然后根据不同部位出血做出相应处置。大出血可导致患者血压下降、休克、器官灌注不足、血流缓慢、血液凝固性增高，这些都可导致冠脉内血栓再次形成，冠脉内血栓再次形成又导致心肌功能障碍，进一步加剧了患者循环功能的衰竭，若此种情况出现，病死率极高，应立即输血、补充血容量、抗休克、改善心功能治疗使患者生命征稳定后，若有条件及时行PTCA开通闭塞血管，患者才有存活的可能。颅内出血使颅内压升高，血液低凝状态使出血不易止住，且有手术治疗禁忌症的限制，内科保守治疗往往不能成功。

5 预 防

①要尽量减少创伤性操作，在输液时应用套管针，减少穿刺次数，必要时按压穿刺部位10 min。②为了减少脑出血这一致命的并发症，高龄患者特别是75岁以上的急性心梗患者在静脉溶栓前行头颅CT或MRI检查，以发现潜在的脑血管病变。因为急性心梗患者头颅CT检查会增加患者搬动和推迟溶栓时间，故这一个举措尚存有争议。③急性心肌梗死患者本身处于应激状态，且常使用抗凝、抗血小板、溶栓药物，加上循环障碍、胃肠瘀血等均是上消化道出血的诱因。因此AMI者应常规使用制酸及胃黏膜保护剂，尤其是既往有上消化道疾病的患者，预防上消化道出血的发生。④选择溶栓、抗凝和抗血小板三者联合治疗时需权衡利弊，熟练掌握适应证和禁忌证，对3种药物不良反应相加后的不良后果不可轻视。⑤对高龄AMI患者可考虑减少尿激酶剂量溶栓治疗。⑥治疗过程中对失血贫血征象以及的不易察觉的出血部位（如腹膜后等）应严密观察。⑦本组病例显示严重出血者与基础疾病密切相关，溶栓前应仔细筛查可能导致出血风险增加的隐匿的基础疾病。

近年来冠心病的发病率有增高趋势，心肌梗死属冠心病的严重类型，病死率高。虽然紧急血管再通的介入性治疗是目前更好的方法，但我国具备这种手术条件的医院太少。静脉溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的重要方法之一。溶栓治疗后，血管再通率增加，并为医生赢得更多的时间转入上级医院再行介入血管成形术等治疗。尿激酶是我国目前临床上应用较多的静脉溶栓药物之一，尤其是基层医院。根据对本组病例分析所得的体会，只要我们严格掌握AMI确诊标准，熟练掌握溶栓适应证和禁忌证，严密监控治疗过程并做好相应的预防措施，尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死出血并发症的发生率是很低的，其中严重出血并发症则极少见，因此该疗法仍然是一种安全性较高的疗法，可以进行广泛应用。

[1] 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗法参考方案[J].中华心血管杂志,1996,24(5):328-330.

[2] 黄先勇.急性心肌梗死院前溶栓治疗的初步指标[J].中华心血管病杂志,2001,22(1):17-19.

[3] 徐晓娟.纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性心肌梗死并发出血1例[J].临床心血管病杂志,2006,22(11):697.