锁定钢板内固定加植骨治疗老年肱骨近端三、四部分骨折

覃祖恩 韦寿繁 卢长巍 莫艺忠

（广西壮族自治区河池市人民医院骨科，广西 河池 547000）

肱骨近端骨折是一种常见骨折，约占全身骨折4%～5%[1]，传统钢板及克氏针内固定是治疗老年肱骨近端骨折的主要方法之一，但一直存在固定不稳定、内固定器松动脱出等并发症，手术疗效不满意，特别是老年性肱骨近端复杂骨折。随着内固定方式和理念不断变化，2006 年6 月至2010 年7月我们对老年肱骨近端复杂骨折采用肱骨近端锁定钢板治疗，取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，其中男8例，女11例；年龄60～81岁，平均67.9 岁。致伤原因：滑倒跌伤10例，车祸伤3例，坠落伤6例，合并肱骨中上段骨折1例，合并肩关节脱位3例，合并尺桡骨折1例。按Neer 分类三部分骨折9例，四部分骨折10 例。均采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定加取髂骨植骨治疗。

1.2 治疗方法

手术采用臂丛或全麻，前方弧形切口，行三角肌胸大肌间沟入路，避免切断肱二头肌长头， 充分显露肱骨头，尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织，最大程度保护肱骨头血供。牵引骨折远端使肱骨头颈与肱骨干骨折断端复位，若有关节脱位，先纠正脱位的肱骨头，然后恢复肱骨近端及肱骨干解剖位置，骨质缺损区采用取髂骨骨块填充植骨，将锁定钢板贴在肱骨近端前外侧、外侧或前侧，将钢板自近端向远端沿骨表面插入放置，并尽量维持骨折远近端的生理角度。在带螺纹的钻头导向器的导引下打入螺钉，最后锁定所有螺钉固定，同时用可吸收线缝合小骨折块，如有肩袖、韧带损伤则行修补，清洗术野、安置引流管引流，逐层缝合切口，术毕。

2 结 果

本组19例均获得随访，时间最长4 年，最短5个月，平均25.3个月。按Neer功能评定，按Neer 功能疗效评分系统[2]评定，对肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖恢复四项进行测定。优大于90分；良80～89 分；中70～79 分；差＜70 分。本组病例：优12例，良4例，可2 例，差1例。优良率84.2%。

3 讨 论

3.1 老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择

肱骨近端骨折的治疗方法很多，Court-Brown等[3]认为患者生物年龄和骨折类型以及严重程度起着关键的作用.绝大多数一部分和少量二部分骨折，可采取保守治疗。但有些二部分骨折和所有三、四部分骨折以及骨的质量差的患者需要手术治疗，尤其是有三、四部分骨折。传统手术固定方式以克氏针、T形钢板、三叶草形钢板为主，因克氏针固定不牢固，术后不能早期功能锻炼，可造成肩关节粘连、僵硬；T形或草叶形钢板固定，术中不仅加重骨折周围软组织损伤、破坏血运、增加骨折不愈合和肱骨头坏死率，老年患者多伴有明显的骨质疏松，肱骨近端骨折多为粉碎性的复杂骨折，常常伴有盂肱关节脱位、骨缺损等，治疗很棘手。而近年推出的肱骨近端锁定加压钢板经临床证明具有明显优越，适用于比较复杂的骨折及其他手术失败的治疗[4]。对伴有骨质疏松的患者更显示其不可替代的优势。

3.2 肱骨近端锁定钢板优点

应用肱骨近端锁定钢板固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的新一代内固定材料，类似一种置于软组织内的外固定架，与肱骨近端十分贴近，术中应用时无需预弯，体积小，厚度仅为2mm，钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入，减少对软组织的剥离。避免了以往内固定系统对肱二头肌腱和结节间沟的干扰。钢板的导向装置能使带螺纹的螺钉与钢板极准确卯合，两者间存在角稳定性，且不破坏骨膜，不会产生应力遮挡效应，近端锁定螺钉既能交叉走向，又不碰聚在一起，可以使锁定螺钉从不同方向打入肱骨头，保证了对肱骨头松质骨骨折块的固定，故对于骨质疏松性骨折具有特别的意义，能够获得持久的固定，有利于早期功能锻炼。钢板同时具有锁定孔以及普通螺钉孔，可以自如应用钢定螺钉和拉力螺钉，例如可使用拉力螺钉通过钢板间接复位骨折。钢板近端有缝合孔可在复杂骨折的情况下穿过钢丝或缝合线，用于对肩袖的修复和大小结节骨折块固定，吸收旋转肩袖的张力，从而保证初始的高稳定性，以便早期活动，这已成为临床上受欢迎的新方法[5]。Bjorkenheim等认为锁定钢板特别适用于近关节部位骨折及骨质疏松患者，对老年性肱骨近端严重三、四部分骨折是最佳内固定方式。

3.3 对于肱骨近端骨折骨缺损的修复，老年人常伴有骨质疏松，尤其在松质骨部分明显，老年人肱骨近端复杂骨折常伴骨缺损，在三、四部分骨折常常伴大范围的骨缺损，老年人肱骨头骨折后局部血运差，易发生肱骨头坏死，我们采用取自体髂骨植骨，有利于局部血运的恢复和骨折的愈合，防止肱骨头坏死的发生，对有大面积骨缺损骨的患者，碎骨块很难拼凑完整，复位固定后稳定性欠佳，有时单纯切开复位固定，很可能造成手术失败，采用大块骨块植骨支撑维持骨折复位的稳定性及恢复肱骨头的形态，有利于螺钉植入固定，同时，我地区为老少边山穷地区，经济不发达，采用自体骨植骨可节省异体骨的费用，可减轻患者的医疗费用和经济负担。

总之，老年性肱骨近端复杂骨折的治疗仍然是个挑战，锁定接骨钢板的运用为临床提供了新的内固定方式，其固定牢固，操作简单，并发症少，可早期进行功能锻炼，疗效满意，是目前治疗老年性肱骨近端三、四部分骨折好方法。

[1] 王冠军,张春才,许硕贵.肱骨近端骨折的治疗进展[J].国外医学骨科学分册,2004, 25(4):216-218.

[2] Neer CS 2nd,M cILveen SJ.Humeral headrep lacement with reconst ruct ion of the tubero sit it iesand the cuff in 42fragment disp laced fractures.Current results and technics [J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74 (Suppl 2) : 31240.

[3] Court-Brown CM,MeQueen MM.The relatalationgship between fractures and increasing agg with reference to the proximal humerus[J].Curr Orthop,2002,16(3):213-222.

[4] 李德强.肱骨近端骨折治疗进展[J].临床骨科杂志,2006,9(3):285-286.

[5] Plecko M,Krausl A.Internal f i xation of proximal humerus fracturesusing the locking proximal humerus plate[J].Oper Orthop.Traumatol,2005,17(1):25.