两步法评价我院门诊处方的实践

张雪娣

（河南宏力医院药学部，河南 长垣 453400）

两步法评价我院门诊处方的实践

张雪娣

（河南宏力医院药学部，河南 长垣 453400）

【摘要】我院药师应用两步法评价2007-2009年门诊处方，通过定期抽查门诊处方，对处方书写规范性与用药合理性进行评价，定期总结处方中的常见问题并向临床医师反馈，使门诊处方书写质量与合理用药水平逐年提高。

【关键词】门诊处方；处方评价；合理用药

卫生部颁布的《处方管理办法》中要求：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合格处方，对不合理用药及时予以干预”[1]。我院从2007年制定了“处方点评制度”和“处方评价标准”，由临床药师每月对全院处方进行抽查评价，并通过医务部在《药学简报》上通报。上述方法坚持3年来，我院门诊处方书写质量与合理用药水平逐年提高，两步法评价处方成效显著，我院处方合格率从2007年的94.85%上升到2008年的96.76%、2009年的98.39%，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

收集我院2007-2009年门诊处方共29 379张。

1.2 方法

由临床药师每月随机抽取1～2天的处方进行评价；内容包括统计不合格处方张数和处方合格率；填写不合格处方登记表，对不合格处方进行登记（登记项目包括科室、处方医师、不合格内容等）；从中随机抽查100张处方填写《处方评价表》，对处方实施动态监测及超常预警；对处方抽查情况及不合格处方内容进行汇总分析，并写出处方分析评价，评析医师处方质量。前三名进行表扬，后三名限期改进，医务部每月在《药学简报》上通报处方抽查结果及处方分析评价内容。

2 评价方法

临床药师采用两步法评价处方：每张处方第一步从书写规范性方面进行评价，第二步从用药合理性方面进行评价。

2.1 处方书写评价

2.1.1 处方前记书写评价处方前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊号、科别、临床诊断、开具日期。我院处方抽查中关于处方前记存在的问题主要有：处方前记书写缺项，如无门诊号、无科别、无诊断；不写或笼统地写“诊断”项，使药房在处方调配时很难履行合理用药方面的监督责任，从而出现误用等药源性纠纷。造成这些问题的主要原因包括：医师对现行《处方管理办法》内容学习不够、重视不够，安全意识、责任意识不到位。

2.1.2 处方正文书写评价处方正文应分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量，现行《处方管理办法》还要求开具药品时使用药品通用名。处方正文存在用商品名或别名开具处方现象，剂型、剂量缺项和不清；处方修改处无处方医师签名或有签名无修改日期。如：处方上书写“盐酸曲马多片1盒”，正确的书写应为“盐酸曲马多片 50 mg×10片×1盒”，而部分处方只写1盒，无规格和数量。再如处方书写“舒乐安定片”，正确的书写应写其通用名称“艾司唑仑片”。

2.1.3 %处方后记书写评价处方后记包括医师签名或者加盖专用章，药品金额，审核、调配、核对发药药师签名或者加盖专用章。主要问题表现在医师签字不规范、签名潦草无法辨认，处方无调剂药师和核发药师签名或由同一人签名。处方后记需医师和调剂药师、核发药师签名，但由于某些原因(如患者太多等)使得签名不完整或忘记签名，一旦发生问题，则可能带来纠纷与麻烦，应引起医药工作者的重视。

2.2 处方用药合理性评价

依据《处方管理办法》中药师审核处方用药适宜性的七条原则，参考药品使用说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、我院安装的合理用药软件等，对处方用药合理性进行系统分类和评价。

2.2.1 规定必须做皮试的药品未注明皮试结果对于必须做皮试的药品，患者做过敏试验后须注明皮试结果，以便药师根据皮试结果决定是否发药。如青霉素说明书上明确写明应用本品前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，经20分钟后，观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。存在的问题为患者已按医嘱做过敏试验，但处方上未标明皮试结果，此种现象在我院处方中还存在，应引起重视。需做皮试的药品还有复方泛影葡胺注射液、青霉素类抗生素、细胞色素C注射液、精制破伤风抗毒素注射液等。

2.2.2 处方用药与临床诊断不相符如诊断为高血压病、慢性心力衰竭，用药为马来酸曲美布汀片和奥美拉唑胶囊，该处方用药明显与诊断不符，主要原因为患者有上述2种病同时伴有胃病，而医生诊断书写不完整。现我院电子处方系统已改进，可以写下第2、3诊断，医生开处方时诊断应书写完整。

2.2.3 剂量、用法不正确如儿科8岁患者使用注射用阿莫西林钠，每次2.5 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，每日1次。注射用阿莫西林钠为青霉素类抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类在内的大多数β-内酰胺类抗生素及克林霉素等属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者一个给药间隔内超过MIC的时间必须大于40%～50%方可达到良好的杀菌效果，此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，一般3～4个半衰期给药1次，日剂量分 3～4次给药[2]。阿莫西林血消除半衰期(t1/2β)为1.08小时，小儿一日剂量应按体重50～ 100 mg/kg，分3 ～4次给药，门诊一日量单次静脉滴注不妥，一方面达不到有效的血药浓度，另一方面易增加不良反应的发生率和细菌耐药性的产生。

2.2.4 选用剂型与给药途径不合理如复方氯己定含漱液用法错写为水煎服，正确用法应为早晚刷牙后含漱。这可能是由于我院为电子处方，医师在选择用法上点击错误所致。

2.2.5 重复给药现象有些药物为复方制剂，与其他药物合用时，应考虑药物某些成分是否相同；有些药物作用机制相同，没有必要合用。例如，诊断为腰椎间盘突出症，处方予双氯芬酸钠缓释胶囊和尼美舒利颗粒口服，二者均为非甾体类抗炎药，作用机制相同，联用会加重胃肠道的不良反应，并有致溃疡的危险，二者没有必要合用。

2.2.6 存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌例如，诊断为泌尿系感染待查，处方予复方磺胺甲?唑片、碳酸氢钠片和盐酸环丙沙星片口服。环丙沙星药品因尿碱化剂可降低盐酸环丙沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿及肾毒性，服用环丙沙星时应避免同用碱化剂，宜多饮水，保持24小时尿量在1 200 mL以上；复方磺胺甲唑片可引起肾损害，发生结晶尿、血尿和管型尿，偶有患者发生间质性肾炎或肾小管坏死的严重不良反应，尿碱化药可增强磺胺药在碱性尿中的溶解度，使排泄增多，因此服复方磺胺甲唑片宜同服碳酸氢钠并多饮水。因此环丙沙星不宜与复方磺胺甲 味恶唑片和碳酸氢钠片同服，建议更换抗菌药物。

2.2.7 其他用药不适宜情况例如，诊断为宫内孕6月余、先兆流产，处方予沙丁胺醇片口服，以预防流产。我院沙丁胺醇片为江苏平光制药有限公司生产，其说明书中禁忌项写明孕妇禁用。该药可松弛子宫，降低子宫肌肉对刺激的应激性，抑制子宫收缩，有利于妊娠。本品可用于预防高危妊娠早产、先兆流产、胎儿宫内生长迟缓。美国食品药品监督管理局 (FDA)对该药的妊娠安全性分级为C 级[3]。实际应用中建议以药品说明书为准，避免引起医疗纠纷。医生坚持使用时，应要告知患者，同时要求医生在处方上双签字。

3 讨论

3.1 我院落实处方点评制度，通过应用两步法评价处方成效显著，处方合格率从2007年的94.85%上升到2008年的96.76%、2009年的98.39%，达到了医院管理年检查有关规定处方合格率不低于95%的要求。

3.2 处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义。它反映了患者的基本情况和疾病特征，处方规范书写要求医生在开具处方时应认真填写处方上的每一项。字迹潦草、缺项、错填易造成药师在调剂时判断错误，从而影响患者用药、延误治疗。通过处方抽查可严格医生对处方书写质量的要求，使其尽量避免处方不规范、不标准，确保临床用药的安全性和有效性[4]。

3.3 药师应认真审核处方，调剂处方时必须做到“四查十对”，发现不合理处方及时通知医师。临床药师应加强合理用药督导检查，定期做好处方抽查工作并进行处方点评，对不合格处方药师要做好登记，定期总结处方中的常见问题并向临床医师反馈，以提高处方质量，进一步提高合理用药水平。将处方质量纳入科室医疗质量考核，定期在全院通报，引起医师的重视。

医师难以全面掌握药品的适应证、禁忌证、规格、用法、用量等，这就要求药师要指导临床合理用药，把好处方调剂关。药剂人员要严格按照处方管理办法的要求，在用药适宜性的审核上下功夫。同时药师应加强对药理学、药代动力学、药效学以及临床相关知识的学习，提高自己的专业知识、技术水平和沟通能力。

实践证明药师通过应用两步法评价处方，对处方书写规范性和用药合理性进行评价，定期总结处方中的常见问题并向临床医师反馈，能促进临床医师提高处方质量，促进合理用药，成效显著。

参考文献：

[1]卫生部．处方管理办法[Z]．中华人民共和国卫生部令第53号．2007-02-14.

[2]戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1998.

[3]张象麟.药物临床信息参考[M]．四川：四川科学技术出版社，2005.

[4]赵语，魏莹，刘贵娟.门诊处方的评价方法 [J].中国药业，2009，18（3）：41-42.

作者简介：张雪娣，女，主管药师。研究方向：医院药学。E-mail:zhangxd123@163.com

Discussion on the Practice Evaluation of Hospital Prescriptions by Two-step Method

Zhang Xuedi(Department of Pharmacy of Hongli Hospital,Henan Changyuan 453400,China）

ABSTRACTThe evaluation of hospital prescriptions by two-step method has been conducted in the hospital in 2007-2009.Standardability of prescriptions and rational use of medicine are evaluated by periodic check of prescriptions.Commonly found problems are summerized periodicly and convey the feedback to clinicians so that the prescription quality and the level of use of medicine are improved.

KEY WORDSOutpatient Prescriptions;Prescription Evaluation;Rational Use of Medicine