DSA定位下支架植入治疗晚期食管癌的疗效观察

黄万里 李 劲 黄书立

（1 广东省阳江市人民医院介入科，广东 阳江 529500；2 广东省阳江市人民医院肿瘤科，广东 阳江 529500）

食管癌是我国很多地区常见的恶性肿瘤之一，病死率高，食管癌患者中，由于大意，大多数都已到中晚期。晚期食管癌患者可引起进食哽噎、吞咽困难。食管支架置放术是采用机械的方法在食管病变狭窄段放置支架，改善吞咽困难的一种方法[1]。对于失去手术机会的晚期食管癌患者，由于进行性吞咽困难，摄入不足或不能进食，往往导致进行性营养不良和严重衰竭，为解除其痛苦、改善其生活质量，阳江市人民医院2008年3月至2010年12月对不愿意手术或者已经失去手术机会者开展了数字减影血管造影（DSA）定位下行食管内支架置入术，取得了满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取阳江市人民医院2008年3月至2010年12月收治的中晚期食管癌患者56例。所有患者均为不愿意手术或者已经失去手术机会者。其中男34例，女22例，年龄47～85岁，平均（58.6±7.1）岁。经病理组织学或病理细胞学检查，鳞状细胞癌47例，腺癌9例。病变长度4.9～11.5cm，平均6.9 cm。按吞咽Stooler分级：Ⅰ级（能吞咽部分固体食物）10例，Ⅱ级（能吞咽软食）26例，Ⅲ级（仅能进食流质）15例，Ⅳ级（完全吞咽困难）5例。经食管钡餐检查、内镜检查及镜下活检证实，均行食管支架置入术。

1.2 方法

56例食管癌患者均采用支架植入手术。术前1天常规心电图、凝血酶原时间及血常规检查。支架植入方法：备吸痰机等,患者仰卧于手术台上，头高足低约10°，前倾偏向操作者约60°，取颈部过伸位以减少消化道弯曲。术中口服370碘帕醇造影，透视下并标记确定病变的部位、范围或以及瘘口的位置，支架的直径及长度根据测得的病变长度及位置等因素综合考虑。本组所选支架直径为16～20mm，支架长度为8～12cm，术前30min予肌内注射山莨菪碱10mg、地西泮10.0mg，安放牙托，在DSA定位下，5F Cobra导管在导丝引导下送入食管，后送入胃内并固定，对狭窄处适当扩张，将装有内支架的输送器经导丝送入狭窄部，确定位置，然后缓慢释放支架，退出导丝和支架输送器。透视下观察支架位置，再次用水溶性对比剂造影了解食管通畅、瘘口封堵、支架开放情况。

1.3 观察指标

观察支架植入情况，评判支架植入后患者的吞咽困难程度，随访观察食管癌患者的存活率。

2 结 果

2.1 支架植入情况

本组56例患者共植入支架67枚，54例放置位置准确无误，植入后支架膨胀良好，对比剂进入通畅顺利，为1次植入成功，成功率为96.4%。2例支架移位，均再次植入。患者吞咽症状明显缓解或消失，术后当天即可进流质饮食，吞咽困难分级，Ⅰ级36例，Ⅱ级20例。支架植入有效率为100%。

2.2 并发症发生情况

胸骨后疼痛26例（46.4%）；出血14例（25%）；发热8例（14.3%）；胃食管反流4例（7.1%）；支架移位2例（3.6%，均为向上移位）；再狭窄2例（3.6%）。

2.3 随访结果

支架植入后所有患者随访2～36个月，49例患者已死亡，7例患者仍存活，3年存活率为12.5%。

3 讨 论

食管癌是较常见的一种恶性肿瘤，多发生在40岁以上，病理类型多为鳞癌，部分为腺癌。患者往往产生吞咽困难，早期吞咽食物有梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感。随着病情加重，吞咽困难也逐渐加重，表现为进行性的吞咽困难，常常伴有吞咽疼痛，疼痛一般在胸骨后、背部或颈部。查体可有消瘦，或左锁骨上淋巴结肿大[2]。X线检查可见食管黏膜皱襞断裂、局限性僵硬，充盈缺损或龛影，晚期可有食管腔狭窄或梗阻。带网气囊食管脱落细胞检查可发现癌细胞。食管镜可发现病变，并可取活组织检查。

食管癌的发病与以下因素相关[3,4]：①不良的饮食习惯，如食物粗糙、质硬、进食过热、过快、饮酒等，均与食管癌发病有关。②某些食管病变，如食管贲门失弛缓症、食管炎、食管良性狭窄、食管黏膜白斑等食管病的患者，其食管癌的发病率较高，可能与食管黏膜病变遭受长期刺激有关。③亚硝酸胺类化合物是一种致癌性较强的物质，如酸菜、萝卜干、豆酱、玉米面等均含有较多的亚硝酸及其前身物质（硝酸盐、亚硝酸盐），硝酸盐可经霉菌作用或在胃内经胃酸作用可还原为亚硝酸盐。霉菌可分解食物中蛋白质而增加二级胺含量，促进亚硝酸胺的合成。④微量元素：据流行病学调查发现，食管癌高发区水土中的钼、铜、钴、锰、铁、镍、锌等微量元素含量偏低，可能与食管癌发病有关。缺钼时植物中硝酸盐积聚，在一定条件下会促进亚硝酸胺致癌物的生成。⑤遗传因素：食管癌高发区患者有阳性家族史者可达27%～61%，患者家族的外周淋巴细胞染色体畸变率较高。可见，遗传因素在食管癌的发病中有一定关系，也可能是内外因素的共同作用。

食管癌经上消化道钡餐检查和食管纤维内窥镜检查一般均可获得正确的诊断。诊断后再进行治疗方法的选择时，尚需作相应的完善检查。如在手术前，中上段食管癌必要时应行食管镜检查。术前一般应行胸部CT检查和腹部B超检查，以了解肿瘤有无外侵，与周围组织器官关系，是否有转移等。食管管腔内超声扫描检查，可对病变部位、大小、侵犯深度、与周围组织关系、淋巴结肿大等情况提供信息；PET+CT检查，可行淋巴结定位、分期；纵隔镜检查，可了解淋巴结转移情况。

食管肿瘤的病期早晚与疗效有着直接关系，因此患者当出现早期相应症状应尽早到有条件专科医院就诊，以获得早期诊断和治疗，提高生存率和治愈率。由于食管癌早期患者症状不明显，大多数患者确诊时已属中晚期。中晚期食管癌患者常常合并食管狭窄，患者进食梗阻明显，是影响患者生活质量及生存期的重要因素，若狭窄伴有纵隔或气管瘘更是直接威胁患者的生命[5]。食管支架有助于解决吞咽困难、堵塞瘘管，是一种安全、有效的治疗方法。食管扩张术及普通食管内支架在治疗中晚期食管癌引起的狭窄及梗阻方面，其临床应用技术及治疗效果已经成熟，特别是国产食管内支架的广泛应用，为食管狭窄性病变的介入治疗起到了很好的效果，可以明显提高患者的生存质量。对晚期食管癌、食管烧伤等造成狭窄的患者，在DSA下行食管支架植入术，准确可靠，植入后患者进食困难即可消失；特别是对自发性食管破裂的患者，支架植入即可切断食管胸膜腔漏，减轻胸腔的污染感染，同时患者能及时够经口进食；达到恢复快、并发症小的目的。支架植入的适应证[6]：不能耐受手术者，晚期食管癌失去手术机会者，手术探查无法切除者，术后吻合口肿瘤复发，吻合口瘘失去手术机会并经保守治疗无效者，食管癌合并食管气管、支气管瘘。要明确，只有食管明显狭窄、患者吞咽困难症状明显时才适合行支架治疗，否则易出现支架移位或滑脱。

术前应进行常规检查，如血常规、肝肾功能、出凝血时间，术前6～8h禁食、禁水。术中对病灶的位置、长度要准确定位。支架位置确定后，释放支架时植入器应匀速退出，且速度适中，过快易致支架随植入器一并退出使支架位置过高，过慢则因前端支架已膨大，植入器内部分的支架易自行向外滑出。支架置入后，立即安置患者平卧位，床头抬高10°，以防支架未完全扩张发生移位滑脱。支架置入术后若饮食不当可发生再狭窄或支架移位[7]。因此，嘱患者饮食要循序渐进。术后禁食、禁饮2h，以免呛入气管;鼓励患者多饮热开水，使支架扩张到最佳状态。术后1周内可摄入流质食物，忌冷饮食，以防支架收缩移位、变形或脱落。餐后多饮水，以清洁残留于支架上的食物。1个月后可进普食，少量多餐、细嚼慢咽。术后1个月、3个月、半年复查食管钡餐及胃镜。再次出现吞咽困难以及饮水呛咳等应及时就诊。

在不良反应方面，观点不一。更多学者认为，支架置入加重临床不良反应，特别是胸背疼痛、大出血等方面[8]。因置入的食管支架作为异物压迫肿瘤组织将其向外挤压，使浸润增厚的管壁扩张，造成肿瘤组织的缺血、水肿和坏死；带膜支架与食管壁之间的空隙内存在的食物残渣、坏死组织等使局部产生炎症、造成溃疡或者使原有溃疡增大；肿瘤的不断生长与组织水肿可能使病变段食管壁撕裂，增加了肿瘤出血的风险。也有人认为支架置入部渗血、胸骨后异物感和疼痛、咽部疼痛等并发症可能与支架刺激有关，术后疼痛是早期主要并发症[9]。本组支架植入术后，患者胸疼痛26例;出血14例（较轻）；发热8例；胃食管反流4例；支架移位2例；再狭窄2例。有研究表明，支架植入术后，胸骨后疼痛是早期常见的并发症之一，多数患者有不同程度的胸痛、胸骨后异物感，可能与支架扩张刺激食管壁，甚至扩张会对食管壁造成一定的损伤，从而植入后会有不同程度的胸骨后疼痛或异物感有关。一般1周后可自行缓解，疼痛剧烈不能耐受者，可给予镇痛药物处理，如哌替定75 mg肌内注射。本组14例患者支架植入后出血，多发生于植入术后的24～48h，临床表现为呕血或反流少量血性物，口服和静脉用止血药物治疗即可。吴英恺等报道，一组841例食管癌和贲门癌患者中，24例（2.8%）有呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。出血的原因为手术操作时反复触碰肿瘤组织，导致其损伤。故支架放入时动作要轻柔，尽量选用柔软的支架和输送器，球囊扩张度合适。发热多与局部炎性反应和坏死物质吸收有关，可给予抗炎治疗。胃食管反流主要见于食管下段和贲门或吻合口肿瘤放置支架的患者，支架植入段部分食管丧失蠕动功能，原来狭窄部位的内容物较多，压力增高，引起反流。应指导患者进食时取坐位或半坐位，不要平卧进食，饭后活动（直立1h），睡前站立活动30 min，尽量使胃排空，多可自行缓解，也可使用胃黏膜保护剂、抑酸剂及胃肠动力药[10]。术前检查一定要全面，病变范围要了解清楚，术中病变部位的定位要准确，术后避免患者剧烈咳嗽、呕吐及加强呼吸道护理。注意室内定时开窗通风，保持室内空气新鲜无刺激性气味，咳嗽的患者给予抗炎镇咳处理。放植支架后期应注意观察患者进食情况，如发生进食困难，首先要考虑食物嵌塞，或者因两端肿瘤再生长而狭窄。嵌塞的食物可用内镜取出或推入胃内。癌组织生长者，可针对肿瘤进行治疗。

本组研究结果显示，食管支架可起到支撑、扩张作用，是近年来开展较多的治疗重度食管狭窄梗阻和食管气管瘘的有效方法，其操作简便、创伤小、一次植入成功率高、并发症少、费用较低、痛苦小，术后患者可经口进食，使患者的生存质量明显改善，生存期延长。食管支架对失去手术机会的患者不失为一种有效的姑息治疗方法。

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