鼻内镜下等离子凝固治疗顽固性鼻出血89例

沈锋 杜建新 王颖 张曼芸 范文焱

本文回顾分析我科采用鼻内镜下等离子低温凝固治疗89例顽固性鼻出血患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年8月～2010年9月，我科收治的顽固性鼻出血患者89例(94侧)，其中男性56例(60侧)、女性33例(34侧);年龄17～83岁，平均59.7岁。出血点部位:鼻中隔后部51例(56侧)，鼻腔后外侧壁30例(30侧)，中鼻道后段5例(5侧)，另3例出血部位不明。所有患者至少经2次前鼻孔或前后鼻孔填塞，症状未能控制。合并高血压67例。均排除外伤、手术、血液系统疾病、鼻-鼻窦和鼻咽部恶性肿瘤及血管瘤所致鼻出血。

1.2 方法 合并高血压者经积极控制血压，所有患者均在最后1次鼻腔填塞后48～72 h在手术室进行治疗。患者取半卧位，取尽鼻腔内填塞物，吸除血凝块，1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片表面麻醉于双侧鼻腔(重点是患侧)黏膜。在0°和30°鼻内镜下查找鼻腔，对确定或高度可疑的出血点，将Arthro-Care45等离子刀头前端蘸少量生理盐水后放置该处，5～6档能量凝固，可反复多次烧灼，至出血点凝固、封闭及局部黏膜呈微白色，无活动性出血为手术成功。创面均覆少量明胶海绵或Algisorb海藻酸钙医用敷料。

1.3 疗效评定标准［1］治愈:1次止血后出血停止，3个月内不复发;有效:1次止血后出血量明显减少，但仍有少量渗血，需再次治疗后止血，3个月内不复发;无效:止血后仍反复出血或3个月内原出血点部位再次出血。

2 结果

81例(86侧)一次性出血点凝固止血成功。2例在凝固后24 h内再次出血，予鼻内镜下再次查找出血点后凝固止血成功。6例取出鼻腔内填塞物后再次大量活动性鼻出血，无法完成手术，即予前后鼻孔填塞。其中3例48 h后经鼻内镜下凝固止血成功，另3例经鼻内镜下凝固后仍反复出血，1例改行介入栓塞治疗，另2例要求转院治疗。随访3个月，86例(91侧)止血成功，成功率 96.63%(96.81%)，无并发症。

3 讨论

顽固性鼻出血是指至少经2次前鼻孔或后鼻孔填塞未能成功止血的鼻出血［2］。顽固性鼻出血原发出血点多位于鼻中隔后部及下鼻道后端［3］，部位较隐匿而不易发现。本组86例(91侧)出血点有81例(86侧)位于鼻腔后外侧壁及鼻中隔后部，且均为动脉性出血。术中充分收敛鼻腔，多数能明确出血点;对可疑部位用棉片擦拭、生理盐水反复局部冲洗、带软胶管头吸引器吸引或用ArthroCare45等离子刀头前端轻轻触碰，原发出血点多数会再次出血。

顽固性鼻出血的治疗方法有后鼻孔填塞［1］、鼻内镜下烧灼［4］、数字血管造影动脉栓塞［5］、血管结扎等。后鼻孔填塞并发症较多，包括难以忍受的头胀痛、张口呼吸所致的口干及继发鼻窦炎等;数字血管造影动脉栓塞费用高昂;血管结扎手术时间长，患者接受度低。本科采用鼻内镜下低温等离子电凝烧灼治疗顽固性鼻出血，总结经验、教训如下。①对于血管破损较大的出血点，可在出血点周围黏膜下注射少量1%利多卡因加0.1%肾上腺素及生理盐水，待出血量减少或出血停止、破损血管收缩后;首先环形烧灼破损血管周围的黏膜以阻断侧支循环，然后重点烧灼中央出血点。②对本组中因鼻中隔明显偏曲等鼻腔结构异常致出血侧鼻腔过于狭窄者的11例鼻出血，9例改用管径较细的鼻内镜仍可顺利完成手术，仅2例在电凝烧灼前行下鼻甲骨折移位。③本组2例首次电凝烧灼后再次出血的患者，再次手术时发现，在原电凝烧灼点附近有出血点，考虑原因可能是:一方面鼻腔收敛时血管收缩剂的使用导致原发出血点收缩而不易发现;另一方面继发出血点掩盖了原发出血点，故凝固后在鼻内镜下再次检查凝固部位周围，并有必要观察10～15min。④本组3例电凝烧灼无效者，结合术中所见，考虑系反复多次及长时间后鼻孔填塞致后鼻孔黏膜广泛糜烂，无法找到原发出血点。⑤本组所有患者均在最后1次鼻腔填塞后48～72 h进行电凝烧灼治疗，术后创面覆少量明胶海绵或Algisorb海藻酸钙医用敷料等可吸收止血材料，起到保护烧灼部位及防止术后鼻腔粘连等作用。⑥术后使用抗过敏药物连续3 d，以防止患者术后打喷嚏致烧灼部位痂皮脱落诱发再次出血。

鼻内镜下低温等离子电凝烧灼止血疗效确切，并发症少，费用低，手术时间短，患者接受度高，是顽固性鼻出血实用、可靠的止血方法。该方法可在已具备鼻内镜及低温等离子射频消融系统的医疗机构，作为顽固性鼻出血首选治疗手段在临床推广。

［1］王媚，钱荣林，吴春萍.鼻出血微波和填塞止血的疗效比较［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(6):382.

［2］李良波.顽固性鼻出血的临床治疗［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(14):660-662.

［3］沈锋，杜建新，王颖，等.严重鼻出血与高血压的病理关系临床分析［J］.吉林医学，2010，31(20):3222.

［4］范丽霞，王鑫，温海涛.鼻内镜下治疗鼻出血68例［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(3):176.

［5］王志恺，曲琳，刘铭芳，等.鼻出血介入栓塞与鼻内镜下电凝止血疗效比较［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(6):386.