食管癌误诊食管异物伴脓肿1例

朱金龙 赵礼君

资料患者男性，49岁。因咽痛1个月、加重1周入院。患者1个月前不慎误咽鱼刺后出现咽部疼痛，在当地卫生院予头孢呋辛针治疗后症状稍有好转。1周前咽痛再次加重，吞咽时明显，伴吞咽困难，无声音嘶哑；伴颈部疼痛、畏寒发热，无呼吸困难。体格检查：体温37.7 ℃，呼吸19次/min，脉搏76次/min，血压94/53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。专科检查：咽部未见新生物；右侧梨状窝有少量积液；右侧颈部肿胀，触压痛阳性，未及明显包块。初步诊断为食管脓肿、纵隔脓肿、食管异物。食管CT扫描检查显示：下颈部可见低密度肿块，突入胸腔，至纵隔周围，边界清(附2页图1和图2)。B超检查显示：颈部可见4.0 cm×5.0 cm大小低密度暗区，考虑脓肿可能性大。血常规示：白细胞12.0×109/L，中性粒细胞8.9×109/L。颈部B超引导下介入穿刺，未能抽出脓液。请放射科、B超室、胸外科、肿瘤科医师会诊：①患者症状、体征支持食管脓肿的诊断；②影像学检查考虑为液性肿块可能；③介入穿刺未能穿出脓液，考虑脓液可能较黏稠。遂行颈部切开探查排脓术。颈侧切开，暴露气管食管沟，见有肿块突出食管，呈鱼腩样改变(封三图3)，质地较脆。食管已穿孔，未见异物。取少量肿物做冷冻切片显示为鳞状细胞癌。术中无法完全切除肿块，缝合创口。术后病理报告食管低分化鳞状细胞癌(封三图4)。术后患者颈段食管瘘明显，转胸外科治疗。患者最终因有食管瘘，且癌肿较大，无法行手术切除，4个月后死亡。

讨论食管癌早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时出现不适感、梗阻感等，中晚期典型症状为进行性吞咽困难[1]。发生在颈段的食管异物如合并食管穿孔感染，可形成颈部脓肿和纵隔脓肿[2]。本例误诊原因及教训：①接诊医师对患者吞咽困难、梗阻感等食管癌的可能症状重视不够，而过多考虑误咽鱼刺后出现的咽部、颈部疼痛等，为误诊的主要因素。②本例患者食管CT及B超检查均提示为食管、纵隔脓肿，直至术中探查才发现为癌肿。因此遇到此种情况，术前行颈部B超介入活组织检查是不错的选择。③食管钡餐拍片和纤维食管镜检查也是早期发现食管癌很好的方法。

[1]高尚志.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：398-400.

[2]汪广平，朱立新.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：597-599.