联合手术治疗增生型糖尿病视网膜病变合并白内障的临床观察

张坚寅 方肖云 孙朝晖

玻璃体切除、增生膜切除、眼内激光光凝是治疗增生型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的重要方法。糖尿病性视网膜病变的患者可伴有不同程度的晶状体混浊［1］。混浊的晶状体妨碍术前检查、术中操作和术后观察，术后并发或加重的白内障可影响手术疗效，常需二次手术。以往采用的分次手术方法不仅费时，而且效果欠佳。1989年，Kokame等［2］首先提出白内障超声乳化吸除术联合玻璃体切除和人工晶状体植入的联合手术。近年来，我科对伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病性视网膜病变患者采用前后段联合手术的治疗方法，取得了较理想的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年1月～2009年1月，在我科接受治疗的资料完整的糖尿病性视网膜病变患者48例(54眼)，其中男性19例(22眼)、女性29例(32眼);年龄58～82岁，平均(65.1±11.5)岁。糖尿病病史6～28年，均为2型糖尿病;眼病史2～24个月。所有患者眼底检查均发现新生血管和纤维增生，并有不同程度的玻璃体积血。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查:12眼视盘和(或)视网膜有新生血管渗漏性强荧光形成;14眼有机化增生膜形成伴渗漏性强荧光;28眼有牵拉性视网膜脱离，形成脱离性强荧光。诊断与分期根据2003年国际分级标准［3］，所有病例均为PDR。晶状体混浊程度根据Emery-Little核硬度分级:Ⅰ级 3眼、Ⅱ级21眼、Ⅲ级 25眼、Ⅳ级5眼。术前最佳矫正视力分别为:光感11眼、手动15 眼、指数21眼、0.02 ～0.04者4眼、0.05 ～0.1者3眼。

1.2 方法 术前所有病例的血糖须控制在8mmol/L以下。手术在局部麻醉下进行，切开上方及颞下方球结膜，建立标准巩膜三通道切口;在12:00位巩膜做3.0mm宽隧道切口，穿刺进入前房注入黏弹剂;做6.0～7.0mm较大的连续环形撕囊，水分离后用白内障和玻璃体切除手术一体机进行晶状体核的超声乳化吸除，进行前、后囊膜抛光;再次注入黏弹剂保持前房深度，并用其机械力保持瞳孔扩大状态;切口自闭，不做缝合。随后进行玻璃体切除术，尽可能彻底清除前、后段及基底部玻璃体，并剥除视网膜前血管增生膜。

对视网膜新生血管或血管闭塞等病变区域行眼内激光光凝。对视网膜脱离在解除牵拉后行气液交换，激光或冷凝封闭裂孔，联合惰性气体(C3F8)或硅油注入术。每只眼均进行视网膜局限性或广泛性光凝，能量为180～210mW ，光斑100～200μm ，曝光时间0.15～0.20 s，250～950个点。部分有视网膜局限性牵引、后极部水肿及增殖明显者，在重水下解除牵引后，后极部行格子状光凝。

完成玻璃体和视网膜操作后，仔细检查患者眼底状态，根据术中及眼底情况决定是否行人工晶状体植入［4］。充填气体、硅油及黄斑部有损伤出血者不予植入人工晶状体。术中一期植入人工晶状体18眼。在PDR视网膜脱离复位术中，采用巩膜环扎6眼，视网膜裂孔及变性区激光眼内光凝29眼，视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝8眼。术中应用重水平复视网膜16眼，眼内填充0.8 ～1.0mL C3F8气体8 眼，眼内填充硅油28眼。术后1～2周复查1次，每次均行裂隙灯散瞳检查及眼压检查 ，仔细记录所有患者的视力、眼压，有无虹膜新生血管及视网膜情况，1～2个月所有病例行FFA。

2 结果

术后随访3个月 ～2.5年，平均(14.2±8.4)个月。术后最佳矫正视力:手动1眼、指数6眼、0.02～0.04者 11 眼、0.05 ～0.1 者 18 眼、0.12 ～0.25 者 8眼、≥0.3者10眼。54眼中，51眼 (94.44%)视力不同程度提高;视力下降3眼 (5.56%)，其中1眼由于眼球萎缩所致，另2眼为糖尿病性视神经病变。视力0.1～0.25者14 眼，伴轻度黄斑水肿;0.02～0.08 者23眼，伴重度黄斑水肿、硬性渗出。指数6眼，原因为糖尿病性视神经病变、视盘苍白。

术后2～12个月，2眼发生虹膜新生血管，1眼发展为继发性青光眼，再次行手术治疗。术后2～15个月，7眼发生后发性白内障。经Nd:YAG激光后囊膜切开术后，视力改善。

术后早期，24眼均有不同程度的角膜后弹力层皱褶，术后7～10 d消失。6眼有轻度角膜水肿，经短暂服用乙酰唑胺，滴用马来酸噻吗洛尔滴眼液后恢复正常。7眼术后有较明显炎症反应，表现为房闪增强，前房及玻璃体腔内纤维素渗出。经眼局部糖皮质激素治疗和每天活动瞳孔后痊愈。术后有8眼出现一过性眼压升高，滴盐酸卡替洛尔滴眼液，眼压均得以控制。5眼在3～18 d继发玻璃体出血，经控制血糖、眼压及止血药物治疗后，4眼症状自行消退，随后补充光凝治疗2～3次;1眼玻璃体内反复出血，3个月后行玻璃体置换清洗，再行眼内补充光凝治疗后痊愈。

3 讨论

近年来，白内障手术和玻璃体视网膜手术技术的提高，使白内障联合玻璃体切除术成为可能并且迅猛发展。如果不进行联合手术，先行白内障手术，待术后稳定再做玻璃体切除，后囊膜混浊会影响玻璃体手术的术中观察和操作;若先行玻璃体手术，在晶状体混浊影响视力时再做白内障手术，由于缺乏必要的玻璃体支撑，前房过深，后囊膜活动度增加以及睫状环支持力下降，易使后囊膜破裂、悬韧带损伤，增加手术风险，并发症增多。另外，玻璃体切除术中眼内填充物的应用，不论是长效气体还是硅油，如果术后体位不能保持或保持不当，都会与晶状体接触，从而引起或加重晶状体混浊，影响术后视力恢复，增加再次手术的机会。联合手术的优点是:①合并白内障的PDR患者得到及时、有效的治疗;②联合手术减少了手术次数，缩短了患者的康复时间，也大大减轻了医疗费用;③白内障手术能够显著改善玻璃体视网膜手术时的视野，便于视网膜裂孔的查找，以及彻底切除基底部玻璃体皮质和广泛增殖的纤维血管膜，减少术后残留的增生性玻璃体视网膜病变收缩，牵拉附近萎缩的视网膜，形成破孔而致视网膜再脱离，使玻璃体切除术实施得更彻底。同时给尽可能大范围的全视网膜光凝提供了条件，提高了手术成功率［5］。

联合手术本身引起最常见的并发症包括虹膜新生血管和后发性白内障。Demetriade等［6］建议，为避免术后气体填充造成虹膜后粘连，推荐术后即刻用散瞳药;气体填充眼术后每天滴用短效散瞳药，最大限度地减少瞳孔与人工晶状体的接触机会。Shinoda等［7］提出同时局部给予激素以预防虹膜新生血管。Lahey等［8］为预防后发性白内障的发生，建议施行后囊膜切除术;但对手术时需行气-液交换的患者，未行后囊膜切除术，而当术后发生后发性白内障时，用激光切除后囊膜。

根据工作经验，我们认为联合手术有以下几个关键步骤:①晶状体前囊膜较一般白内障手术撕囊大，可方便术后眼底的检查和补充光凝。②超声乳化过程中不要刺激虹膜，防止瞳孔减小。可在前房内注入黏弹剂，以便玻璃体切除术的进行。③选用隧道切口［9］，保证玻璃体切除术中眼内压的稳定。④尽量把周边玻璃体切除干净，周边视网膜激光密度要大一些 ，防止前段缺血。

但联合手术也存在不足，例如:手术时间较长;缺少红光反射造成撕囊困难，很难用肉眼看到囊袋破裂;白内障取出后，瞳孔缩小，影响后节手术操作;玻璃体切除术的眼内操作，可能导致白内障手术切口裂开;虹膜新生血管、后发性白内障发生率较高等。因此联合手术成功的条件除了需要有精良的医疗设备，还需要术者具有眼前、后段娴熟的操作技能(必要时请前节医师配合手术)。术中尽可能保留完整的晶状体后囊膜，减少玻璃体内的新生血管因子扩散入前房，减少虹膜的新生血管［10］。

综上所述，玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶状体植入术治疗PDR合并白内障安全、有效。但选择患者要慎重，必须严格控制手术指征。联合手术的疗效，主要取决于PDR眼后节病变的程度和联合手术的技术。无论采用何种手术方式，娴熟的手术技巧和对手术并发症的控制是得到良好手术效果的关键。虽然联合手术的要求高，但对患者和医师而言，都值得尝试。随着手术方法的不断发展，联合手术对治疗PDR会越来越被广泛接受，成为一种常规手术方法，造福广大患者。

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