颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄30例血管内支架治疗

王东 李慎茂 朱凤水 缪中荣 焦力群 凌锋

颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄30例血管内支架治疗

王东*李慎茂△朱凤水△缪中荣△焦力群△△凌锋△△

目的 回顾性分析血管内支架成形术治疗症状性颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄的安全性及疗效。方法 对2009年4月至2010年5月我院30例症状性颈内动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄患者;术中先行椎动脉开口支架术，同期在颈动脉保护伞下采用自膨支架进行颈内动脉颅外段支架术，观察其技术成功率、围手术期并发症发生率及近期疗效。结果 30例患者共成功植入自膨支架30枚，椎动脉开口同期共成功植入31枚球囊扩张支架，术后即刻造影残余狭窄均＜20%，技术成功率达100%(30/30)，围手术期未发生动脉夹层、支架内急性血栓形成、脑出血等并发症。30例患者在术后第2 d复查颈、椎动脉超声及颅多普勒超声，均未发现再狭窄。14例表现为短暂脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)的患者术后症状缓解12例(85.7%，12/14)。30例患者在术后随访1～6个月，平均随访3个月，随访期间未发现支架内再狭窄，亦无TIA及症状性缺血性脑卒中发生。结论 同期行血管内支架成形术治疗症状性颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄是一种有效、安全的方法，但远期疗效仍需要进一步研究。

症状性 颈动脉颅外段 椎动脉开口 重度狭窄 支架

颈动脉及椎动脉狭窄是缺血性卒中的主要病因，造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，可采用外科手段行颈内动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)或血管内支架术，对于椎动脉开口重度狭窄患者，一般采用血管内支架术治疗。临床工作中经常遇到颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄的患者，如先行CEA，隔一段时间再行椎动脉开口支架术，将会增加病人多次手术的痛苦。如果先行椎动脉开口支架术，术后要常规使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，如再行CEA，将会增加术中止血困难和并发症发生。此类患者，血管内支架成形术可以一次解决症状性颈动脉颅外段合并椎动脉开口重度狭窄，减少患者两次手术的痛苦。文献对于同期行颈动脉颅外段及椎动脉开口支架置入术的报道却很少，回顾我院30例此类患者治疗经验，现报告如下:

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年4月至2010年5月我院收治的症状性30例症状性颈内动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄患者，其中腔隙性脑梗死16例(53.33%)、前循环 TIA 5例(16.67%)、后循环TIA 9例(30%);男24例，女6例，男女比例为4∶1;年龄平均65.7岁。30例患者主要表现为偏瘫、偏侧肢体麻木、言语障碍、反复眩晕、黑朦、行走不稳、视物成双等;其中合并有高血压27例(90%)，糖尿病12例(40%)，冠心病9例

(30%)，慢性支气管炎1例(3.33%)。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行全脑血管造影(DSA)检查。头部MRI检查(包括弥散成像与灌注成像)检查，判定是否存在新发梗死灶;术后第2 d复查颈、椎动脉彩超及TCD。

1.3 支架置入术纳入标准 颈内动脉起始段狭窄及椎动脉开口支架置入术纳入标准均符合缺血性脑血管病支架置入术适应症［1］。

1.4 保护伞及支架

1.4.1 保护伞 Angioguard(Cordis，美国)，Spider(EV3，美国)，Filterwire(波士顿，美国)，Accunet(Abbott，美国);

1.4.2 颈内动脉起始段狭窄支架 Precise(Cordis，美国)，Acculink(Abbott，美国);Wallstent(波士顿，美国)，Protégé(EV3，美国);

1.4.3 椎动脉开口狭窄支架 Endeavor(Medtronic，美国，药物涂层)，Genesis(Cordis，美国，金属裸支架)，Firebird(微创，中国，药物涂层)。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术前准备 术前常规检查血常规、肝肾功能、心电图、凝血常规等，术前3～5 d常规口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。术前6 h禁食，术前半小时肌内注射鲁米那100 mg，术前双侧腹股沟区备皮。术前碘过敏试验。

1.5.2 手术操作方法 一般采用1%利多卡因局部麻醉，仅2例一侧颈内动脉闭塞，对侧颈内动脉起始段重度狭窄的患者在全麻下治疗;导尿。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功后置入8 F动脉鞘，静脉注射肝素钠(125μ/g)达到全身肝素化。持续泵入钙离子通道拮抗剂(尼莫地平3 mL/h)以防止血管痉挛。根据狭窄部位和程度选择合适支架，均先行椎动脉开口重度狭窄支架术，然后行颈内动脉颅外段重度狭窄支架术。对于颈动脉狭窄支架治疗的患者均采用远端栓塞保护装置。

1.6 术后处理 术后送患者回病房，调控血压在100～140/70～90 mmHg，监测患者生命体征、神经系统的症状体征及双侧足背动脉搏动，自然中和肝素后拔出动脉鞘。术后低分子肝素抗凝治疗3天(0.6 mL，皮下注射，12 h/次)。术后次日复查颈动脉超声及TCD，观察支架术后血管通畅情况和支架形态;术后继续口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，术后3个月停用氯吡格雷，长期服用阿司匹林(100 mg/d);使用药物涂层支架者需两者联合抗血小板治疗1～1.5年。

1.7 随访 术后随访1～6个月，随访期间电话通知患者到医院复查颈动脉超声及TCD。

2 结果

2.1 术前头颅MRI结果 16例患者基底节区可见小片状长T1，长T2信号;6例有小脑可见小片状长T1，长T2信号;5例脑干可见点状长T1，长T2信号;3例枕叶可见小片状长T1，长T2信号;结合临床表现，判断脑梗死病程均超过3周，且MRI灌注成像均未发现长T2信号;

2.2 全脑血管造影检查结果 颈内动脉起始段及椎动脉开口狭窄程度的分级方法参照北美颈动脉外科学会(NASCET)标准，即:轻度(0%～49%);中度(50%～69%);重度(70%～99%)［2］。30例患者患侧颈内动脉起始段狭窄程度均在70%～99%，术前颈内动脉颅外段平均狭窄率为88.4%;一侧颈内动脉闭塞，对侧颈内动脉重度狭窄2例;全部患者椎动脉开口狭窄程度亦均在70%～99%，术前椎动脉开口平均狭窄率为86.5%，除1例为双侧椎动脉开口重度狭窄，余29例患者均为一侧椎动脉开口重度狭窄;

2.3 支架植入情况 30例患者颈内动脉颅外段血管内支架成形术均使用保护伞，其中使用Angioguard 18枚，Spider 4枚，Filterwire 3枚，Accunet5枚;并植入自膨支架30枚，其中Precise 20枚，Acculink 5 枚;Wallstent3 枚，Protégé2 枚;椎动脉开口共植入31枚球囊扩张支架，其中Endeavor 6枚，Genesis23枚，Firebird 2枚。全组术后即刻造影残余狭窄均＜20%，技术成功率达100%(30/30)。

2.4 术后情况及围手术期并发症 30例患者在术后第2 d复查颈、椎动脉超声及TCD，术后颈、椎动脉超声均显示支架内血流通畅，均未发现再狭窄。14例表现为TIA的患者术后症状缓解12例(85.7%，12/14)。围手术期未发生动脉夹层、支架内急性血栓形成、脑出血等并发症，有8例颈内动脉起始段重度狭窄患者，在球囊预扩及支架植入时出现一过性的心率缓慢、血压下降，撤出球囊内压力或给予阿托品后恢复;1例患者术后出现持续低血压，心率缓慢，给予补液、多巴胺升血压、阿托品升高心率等治疗4天后，血压及心率恢复到术前水平;

2.5 随访情况 本组病例中30例患者在术后随访1～6个月，平均随访3个月，随访期间颈动脉及椎动脉彩超及TCD均未发现支架内再狭窄，亦无TIA及症状性缺血性脑卒中发生。

3 讨论

近10余年里，随着支架技术发展及保护伞的应用，颈动脉支架成形术逐渐在临床上应用，且比颈动脉内膜切除术更为安全有效［3］。然而对于症状性颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄的患者，是先行椎动脉开口支架术，还是先行颈内动脉颅外段支架术，却是首当其冲的问题。如果先行颈动脉颅外段支架成形术，在球囊扩张或释放支架过程中易刺激颈动脉窦压力感受器引起迷走兴奋导致心率与血压下降，同时脑灌注压也将随之下降，当血压下降幅度不大时，对脑灌注压影响不大，且当停止局部扩张的操作、鼓励患者反复咳嗽以刺激交感神经环路或给予阿托品治疗后，患者心率与血压的下降可以在几分钟内恢复;但有时给予上述处理，仍可有部分患者心率与血压的下降不能很快恢复，可能会持续几小时，甚至几天。李郁芳等［4］对24例颅外段颈内动脉狭窄行血管内支架成形术时，8例患者(33.3%)在球囊扩张及支架置入后出现迷走兴奋引发低血压及心动过缓，其中2例患者持续3～5 d。徐格林等［5］报道105例颈动脉支架置入后29例(27.6%)出现短暂性低血压，16例(15.2%)出现持续性低血压状态，其中3例低血压状态持续超过10 d。文献［6］亦有术后有严重持续血压不升者，而需要静脉持续泵入多巴胺维持24～72 h的报道。曲怀谦等［7］发现2例患者对症处理后血压在24 h内恢复至术前水平，1例于1个月后才缓慢恢复正常。对于单侧颈内动脉狭窄的患者而无合并其他血管重度狭窄患者实施颈内动脉支架置入术，可能对脑灌注压影响不太大，但对于颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄的患者，甚至合并多发脑血管重度狭窄的患者，如果先实施颈内动脉支架置入术，然后在行椎动脉开口支架术，则可能由于术中、术后血压及心率的下降导致脑灌注压下降，而导致后循环脑梗死。本组30例患者围手术期间未发生TIA及缺血性脑卒中;且技术成功率达100%(30/30)。说明我们手术方法是安全且有效的。

本组30例患者在术后第2 d复查颈动脉超声及TCD，均未发现再狭窄。随访1～6个月，平均随访3个月，随访期间复查颈动脉及椎动脉开口超声未发现支架内再狭窄，亦无TIA及症状性缺血性脑卒中发生。而椎动脉开口血管内支架成形术的并发症主要为再狭窄，可能与我们样本量少，随访时间短有关。

本研究结果研究显示，同期行血管内支架成形术治疗症状性颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄是一种有效、安全的方法，但远期疗效仍需要进一步研究。

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R654.3

A

* 岳阳市第二人民医院神经内科(岳阳 414000)

E-mail:wangdong769100@yahoo.com.cn)△北京首都医科大学宣武医院介入放射诊断治疗中心△△北京首都医科大学宣武医院神经外科

2010－07－07)

(责任编辑:李 立)

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