娄多峰教授论风湿病病因病机

曹玉举

(郑州中医骨伤病医院风湿科，河南 郑州450016)

娄多峰教授幼承家学，16 岁悬壶济世，内、外、妇、儿、风湿、针灸等均有涉猎，名噪乡里，1958 年于洛阳正骨学院毕业后到河南中医学院从事骨伤病学、风湿病学教研工作，根据自己数十年的临证经验，提出了“虚、邪、瘀”理论，形成了自己独特的学术体系，使风湿病的诊治化繁为简，每获良效。娄老现虽年至耄耋，仍精神矍铄，坚持坐诊和临床带教，为患者解除病痛，为年轻医师传道解惑。笔者有幸常侍诊左右，受益匪浅，现将娄老对风湿病病因病机的认识介绍如下，以飨同道。

1 风湿病的病因的认识

东汉张机曰:“千般疢难，不越三条:一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也;二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也;三者，房室、金刃、虫兽所伤。”宋代陈言《三因极一病证方论》曰:“六淫，天之常气，动之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所困;七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内因所困;其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量疲极筋力，阴阳违逆，及至虎狼毒虫，有悖常理，为不内外因。”娄老认为，风湿病的病因主要有正虚、邪侵、痰瘀［1］。正虚主要是禀赋不足、病后产后等;邪侵主要是指七情、六淫、外伤，饮食失宜、劳逸失度等邪气侵袭;痰瘀主要是指痰浊瘀血。禀赋不足，清代喻昌《医门法律·中风门·风门杂法》曰:“古方治小儿鹤膝风，用六味地黄丸加鹿茸、牛膝共8 味，不治风，其意最善。盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀赋，肾气衰薄，随寒凝聚于膝而不解……”类风湿关节炎、强直性脊柱炎的遗传倾向分别占患者的3%～10%和30%，系统性红斑狼疮有家族聚集倾向，说明禀赋不足是风湿病发生的病因之一［2］。禀赋不足表现相当广泛，可为营卫、气血不足及脏腑经络组织功能低下等，就脏腑而言，以肾虚较为突出，符合“肾为先天之本”之说。

病后产后，阴阳未和，气血不足，正气亏虚，使机体防御、抗病、调节能力下降，易感邪致痹，清代李用粹《证治汇补·痛风》曰:“有痢久两腿痿软疼痛或膝肿如鼓槌，此之阴也……切不可兼用风药，反燥其血，若足膝枯细而肿大者，名鹤膝风症。”宋代陈自明《妇人良方》曰:“妇人鹤膝风症，因胎产经行失调或郁怒肝脾，而为外邪所伤。”病后产后所致正虚，包括营卫、气血、阴阳等，其为风湿病的发病条件之一，但并非所有病后产后均发风湿病。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是七种情志表现，是机体的精神状态，正常情况下，七情一般不致病，但强烈或长期持久的情志刺激，超过机体本身的正常适应范围，会使机体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，内生五邪、六郁或血瘀、痰浊，导致气血痹阻不通而发为风湿病。七情内伤可直接影响相应的脏腑，使脏腑气机紊乱，气血失调，《素问·阴阳应象大论》曰:“怒伤肝，喜伤心，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾。”不同的情志刺激，可对各脏有不同的影响，但是，机体是一个整体，一个脏器受到影响，又可波及到它脏，如郁怒伤肝，肝气横溢，又常犯脾胃，出现肝脾不调、肝胃不和等。《素问·举痛论》曰:“怒则气上，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”七情内伤可使脏腑气机紊乱，出现气滞血瘀及湿、食、痰诸郁。情志的异常波动，还可使风湿病病情反复、加重或瘥后复发。

六淫即风、寒、暑、湿、燥、火，在正常情况下称为六气，是自然界六种不同的气候变化，当气候变化异常，六气发生太过或不及，或非其时而有其气，以及气候变化过于急骤，在机体正气不足、抵抗力下降时，风寒暑湿燥火侵袭机体，致脉络闭阻，气血不通。六淫致病可单独侵袭机体或两种以上同时侵犯机体致痹，六淫致痹后可相互转化，如风寒化热，热邪伤津化燥，六淫伤脾生湿等。

饮食失宜可分为两类，一是饥饱失常;二是饮食偏嗜。饮食失宜可损伤脾胃，导致饮食内伤，出现聚湿、生痰、化热，使脉络痹阻，气血不通，是风湿病发病的因素之一，如长期摄食不足或饮食伤脾致气血生化减少，脏腑功能减弱，抗病能力下降，则易感外邪。饮食伤脾，脾失运化，易生湿生痰;饮食过饱，积易化火;过食肥腻厚味、嗜酒易聚湿生痰;过食生冷寒凉易耗伤脾胃阳气，寒湿内生;过食辛辣之品耗伤津液，生火化燥。

劳逸失度，长时间过于劳累或过于安逸静养，都不利于健康，可导致脏腑经络及精气血津液的失常。过劳包括劳力过度、劳神过度、劳累过度。过劳耗气伤血，气血不足则气滞血瘀或抗病能力低下而发风湿病。宋代王怀隐《太平圣惠方》曰:“夫劳倦之人，表里多虚，气血衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉。”安逸过度包括体力过逸和脑力过逸。每天适当的活动，机体气血才能疏通，阳气才能得以振奋。若较长时间少动安闲或者卧床过久，脏腑经络及精气血神失调，抗病能力下降，或脾胃功能减弱，运化失司而生湿生痰。

痰浊瘀血，痰浊是指机体津液代谢障碍所形成的停聚于局部的病理产物，是失去了津液功能的稠浊物质。瘀血是指凝滞的血液，即失去正常功能的血液。痰浊瘀血是脏腑功能失调的病理产物，又是导致风湿病发病的原因，娄老在《痹证治验》中指出:“血行不畅或血溢脉外，留滞局部，而致使局部血行不畅，血脉肌肉失养，抗御外邪能力低下，风寒湿或风湿热邪乘虚而入，加重脉络闭阻，导致痹病。”提出了“瘀血致痹说”，随着研究的深入，娄老认为，痹病的病因为虚、邪、瘀，其中，瘀即是痰浊、瘀血，明确了“痰瘀致痹说”，更加丰富了痹病的发病学说［3］。

由于社会的发展，生活水平的提高，生活、工作方式都在改变，风湿病的发病因素也在改变，如居住环境改善，导致冬季不易受寒邪侵袭，而空调、电扇、冷饮的过度应用，特别由过热的环境突然进入空调房间，使体外温度“骤然下降”而出现夏季受凉。另外，六淫也不再是外感为主，而以内生风、寒、湿、热、燥五淫为主，如饮食不节，偏食嗜食，生湿化火化燥;过食生冷，安逸过度，损伤阳气，虚寒内生;病后产后气血化生不足或失血、致阴血不足而生风等。内生风、寒、湿、热、燥可单独出现，也可以某一邪为主同时出现两种或两种以上，由于内生五淫是脏腑经络及精气血津液的功能失常而化生的病理变化，病起于内，多为虚证或虚实夹杂证。另外，由于目前社会节奏加快，生活、工作、学习的压力也增加，使人们长期的脑过劳、体过逸，七情内伤使机体气机紊乱，脏腑功能失调而出现气滞血瘀，内生五淫、六郁、痰浊、瘀血导致经络闭阻，成为风湿病发病的重要因素之一［4］。

2 发病机制

根据虚、邪、瘀理论，娄老指出，引起风湿病的病机在于正气与邪气的相互作用的结果，正不胜邪而出现脉络痹阻、气血不通，其中，正气是决定风湿病发病的内在因素，邪气是风湿病发病的重要条件，脉络痹阻、气血不通是风湿病发病的病理关键。

正虚是风湿病发生的内在因素。正气是一身之气相对邪气的称谓，是指机体内具有抗病、祛邪、调节、修复等作用的一类细微物质，各脏腑经络之气和营卫之气都是正气的分化，虽其构成成分不同，但都是正气功能的体现。正气不足是发病的内因，起决定性的作用。《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚。”《素问·刺法论(遗篇)》曰:“正气存内，邪不可干。”《素问·上古天真论》曰:“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”指正虚是发病的重要因素。宋代严用和《济生方·痹》进一步明确指出，正虚和风湿病发病的关系，“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。

正气不足对于风湿病的发生、发展及其转归起着主导作用，是决定风湿病发病的关键因素，主要表现为以下几个方面。一是正虚感受六淫而发病，《灵枢·百病始生篇》曰:“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”二是正虚内生五淫或痰浊、瘀血而发风湿病。正气不足对脏腑经络机能活动的推动和调节能力下降，脏腑经络的机能失常，精、气、血、津液的代谢运行失常，可内生五淫，或痰浊、瘀血病理产物，使脉络痹阻，气血不通，而发为风湿病。三是正气不足，机体适应和调节功能低下，也易在外界情志刺激后出现七情内伤，使机体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，而致六郁，使气滞血瘀、脉络痹阻而发风湿病。邪气是风湿病发病的重要条件。邪气泛指各种致病因素，包括存在于外界或由机体内产生的种种具有致病作用的因素，如六淫、外伤、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度、痰浊、瘀血等。邪气侵犯机体，对机体的形质和机能产生损害和障碍。娄老指出，在风湿病发病学中，虽强调正虚在发病中的重要性，同时，也不能否认在一定条件下，邪气在风湿病发病的过程中有时甚至起主导作用，如汗后受风、夜间露宿、冒雨涉水、气候异常或居住环境欠佳、外伤等，即使身体强壮之人有时也可患风湿病。

邪气是导致发病的原因，风湿病是邪气作用于机体而引起邪正相搏的结果，没有邪气的侵袭，机体一般不会发病，不同的邪气作用于机体表现出不同的发病特点，正气与邪气相搏的结果，决定风湿病的证型。正气虚弱的程度，邪气的性质，感邪的轻重，影响病情的轻重、转归、预后，故《素问·痹论》曰:“其风气胜者，其人易已也。”正邪相搏的胜负决定发病的与否。

痰浊瘀血是发病的病理关键。风湿病是由于患者平素体虚，或产后、病后或年老体弱，邪气侵袭、脉络闭阻，气血运行不畅，出现关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木或肢体活动不利，甚则累及脏腑。其中气血不通是风湿病发病的关键，贯穿风湿病的始终。在风湿病的发展过程中，气血运行不畅而为瘀，津液停聚而为痰，最终形成痰浊瘀血。在风湿病初起即有痰浊瘀血;后期，初始病邪大都减弱或消除，而主要病理变化难以修复，痰浊瘀血难以消除，不断作用于机体产生新的病理变化，使气血不通更甚，正虚更加明显。

3 风湿病的发展传变

风湿病处于不断地运动变化之中，由于致病因素的不同，患者体质的强弱、外在环境的不一、医疗措施的得当与否均会影响到风湿病发展，不同时间和不同层次上机体脏腑经络及精气津液等各种病理改变产生复杂的联系和变化，使风湿病的过程表现的复杂多变［5］。

3.1 邪随虚传，证分寒热

邪气侵袭机体后，由于机体禀赋不同，阴阳始有偏胜偏衰的差异，邪气也随之转化，而出现寒热不同的变化，《素问·痹论》曰:“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也;其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”因此，娄老指出，临证时应以寒热为纲进行辨证［6］。

3.2 邪正交争，虚因邪生，“不通”、“不荣”并见

风湿病多由正虚感邪所致，既病后，正气尚能与邪气抗争，表现为实证。邪正抗争，正不胜邪，或痹病日久，耗伤正气，正虚更甚。如风为阳邪，其性开泄，易汗出而耗气伤津;寒为阴邪，易伤阳气;湿胜易伤脾，遏阳，致气血乏源，阳气难展;热胜更易耗气、伤津、动血;痰瘀内阻，气血失运致局部失养;另则病后失治、误治易致正虚。虚则形体脏腑失养而“不荣”，实则“脉满”而“不通”，久则“不通”、“不荣”并见。风湿病迁延难愈，日久进一步损伤正气，病机特点主要是正虚或虚实夹杂，临床表现以“不荣”为主兼见“不通”，或“不通”、“不荣”并重［6］。

3.3 外感邪气，表里传变

外感六淫，首先停于肌肤卫表层次或其他形体组织，而后内传入里。《素问·五脏生成篇》曰:“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《素问·痹论》曰:“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾;筋痹不已，复感于邪，内舍于肝;脉痹不已，复感于邪，内舍于心;肌痹不已，复感于邪，内舍于脾;皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”外感六淫后，首先侵袭肌肤，由于机体正气受损，抗病能力减弱，正气不能制止病邪的致病作用，或因邪气过盛，或因失治误治，病邪得以向里发展，而内传入里。导致表邪入里的因素，主要取决于正邪之间的消长盛衰，并与治疗、护理和预防有关。另外，外感六淫，若正气抗邪无力，病邪长驱直入，而成脏腑痹，则可表现为直中的传变形式。也可出现五体间由表入里的传变，如痹病日久，正气虚弱，可由皮肤影响肌肉及血脉筋骨等，元代张子和《儒门亲事》曰:“皮痹不已而成肉痹，肉痹不已而成脉痹，脉痹不已而成筋痹，筋痹不已而成骨痹。”

3.4 内伤邪气，脏腑相传

七情内伤或劳逸失度、饮食失宜，使机体气机紊乱，脏腑失调，而内生“五淫”、“六郁”或痰浊瘀血，痹阻经络，气血不通，使风湿病内伤发病。内伤发病的基本病位在脏腑，机体是以脏腑为核心的有机整体，脏腑之间在生理上密切相关，在病机上则可通过经络、精、气、血、津液等相互影响，以及位置邻近而在脏腑之间发生传变。另外，脏腑与形体官窍之间，在生理上相互联系，在病理上亦相互影响，故也可在脏腑与形体官窍之间传变。

4 小 结

娄老根据虚、邪、瘀理论，指出风湿病的病因主要是禀赋不足、病后产后、七情、六淫、外伤，饮食失宜、劳逸失度、痰浊瘀血，引起风湿病的病机在于正气与邪气的相互作用的结果，正不胜邪而出现脉络痹阻、气血不通，其中，正气决定风湿病发病的内在因素，邪气是风湿病发病的重要条件，气血不通是风湿病发病的病理关键。在风湿病的发展过程中，由于机体禀赋素质不同，阴阳始有偏胜偏衰的差异，邪气也随之转化，而出现寒热不同的变化;邪正交争，虚因邪生，“不通”、“不荣”并见。传变过程中，分为外感和内伤邪气的传变，外感传变主要是表里传变，内伤传变主要是脏腑传变。娄老详细阐述了风湿病的病因、病机、传变，为临床诊治、预防、康复奠定了理论基础。

［1］曹玉举，李娜，秦涛.娄多峰教授治疗痹症经验［J］.中医研究，2010，23(1):63－65.

［2］娄玉钤，娄高峰，娄伯恩. 论风湿病的病因——虚、邪、瘀［J］.中医研究，2008，21(1):16－18.

［3］曹玉举，李士谨，娄伯恩，等. 痰瘀致痹［J］. 中医研究，2010，23(11):64－68.

［4］曹玉举，娄伯恩，李娜，等. 娄玉钤治疗慢性疲劳综合征经验［J］.中医杂志，2011，52(5):430－431.

［5］宋明锁，王裕颐.试论瘀血与痰浊的关系［J］.中西医结合心脑血管杂志，2005，3(1):63－65.

［6］娄多峰. 痹症治验［M］. 郑州:河南科技出版社，1983:10－20.