中西医结合诊治恶性肠梗阻*

王传博，孙 彤，陈振东

(安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥230601)

肠梗阻是指肠内容物在肠道中通过受阻，其病因从20 世纪80 年代至今已经发生了很大的变化，80 年代前以嵌顿疝为主，现则以肠粘连和肠道肿瘤为主［1］。恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。

1 现代医学对恶性肠梗阻的认识

恶性肠梗阻最常见于胃肠道恶性肿瘤，如胃癌(30%～40%)和结直肠癌(10%～28%)，其次为卵巢癌(5.5%～51%)。腹部肿瘤的手术特点是术中要进行广泛的较多脏器切除和淋巴结清除，腹腔内组织游离范围较大，术后极易引起肠管粘连而出现肠道梗阻。胃肠道肿瘤术后，特别是进展期肿瘤术后极易出现肿瘤复发，复发时往往以胃肠道梗阻为首发症状。徐铁峥［2］对消化道恶性肿瘤术后肠梗阻104 例回顾性分析发现，恶性肿瘤复发致术后发生肠梗阻者占59.7%，良性占40.3%。恶性肠梗阻大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻，常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气;症状随病情进展而逐渐恶化为持续性;症状与肠梗阻部位及程度相关。X 线腹部平片是诊断肠梗阻的常用检查方法，可以显示肠梗阻的一些征象，如肠腔胀气扩大、肠内液气平面。在有条件的情况下，腹部CT 扫描可作为肠梗阻影像学诊断的首选方法，可评估肠梗阻部位及程度，还可评估肿瘤病变范围，为决定进一步治疗方案提供依据。

恶性肠梗阻诊断要点包括:①恶性肿瘤病史;②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗;③间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便;④腹部体格检查可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失;⑤腹部CT 或X 线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。恶性肠梗阻因梗阻部位的不同，其症状类型和严重程度亦不同，且多呈逐渐加重趋势。持续性腹痛是最常见的症状，几乎90%的患者出现该症状，此外，恶心呕吐与腹胀的发生率亦较高。恶性肠梗阻治疗的目的主要是缓解症状，包括减轻恶心呕吐，允许经口饮食，减轻疼痛，使患者回到既定的治疗方案中。

2 中医学对肠梗阻的认识

该病属中医学“腹痛”、“肠结”、“积聚”范畴，为中医六腑急症。《诸病源候论》曰:“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”《医宗必读》云:“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”六腑以通为顺，传化水谷，泻而不藏，实而不能满，而肿瘤患者癌毒内盛，久病脾肾亏虚，水液无以运化，内停形成痰湿，阻滞气机，胃失和降，脾失升清，腑气不通，气滞血瘀，湿毒瘀血阻滞于肠道，壅塞不通，不通则痛，发为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症。现临床多基于张子和《儒门事亲》的“下”法思想，以通腑泻下、解毒消瘀为法，应用中药保留灌肠治疗多能取得较好疗效。

3 病案举例

患者，女，72 岁，2010 年10 月27 日初诊。主诉:胃癌术后伴纳差乏力八个月余，腹胀痛1 周。患者于2009 年12 月份出现上腹部不适，进食减少。2010 年1 月行胃镜检查示胃窦部低分化腺癌，2010 年2 月行胃癌根治术，术后检查示胃窦大弯侧溃疡型低分化腺癌，胃大弯查及淋巴结4 枚均见癌转移，胃小弯查及淋巴结4 枚见1 枚癌转移，胃底切缘及十二指肠切缘未见癌累及。手术后于2010 年3 月行同步放、化疗，上腹部前、左、右侧三野50GY/25f，同步DF 方案化疗6 次。2010 年6 月行DDP 20 mg/d、5-FU 0.5 g/d，连用1～5 d 辅助化疗1 周期。手术及放、化疗后患者反复出现乏力纳差，时有腹痛。患者入院前1 周，出现腹胀痛，无呕吐，未有肛门停止排气排便，但大便排出费力，外院静滴抗生素无改善。患者1957 年阑尾切除史，1960 年扁桃体切除史，1973 年卵巢无性细胞瘤手术史，术后进行了放疗(具体不详)，1994 年行胆囊切除术，2010 年2 月行胃癌根治术，有冠心病病史二十余年、脑梗死病史一年余。有青霉素过敏史。体格检查:体温36.0 ℃，BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，少神，形体消瘦，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音低，无干湿性啰音，心率76 次/min，律齐。腹软，无胃型、肠型，上腹部可见两条长约10 cm 陈旧性手术疤痕，下腹部可见长约5 cm 陈旧性手术疤痕，左下腹有轻微压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音(－)，肠鸣音稍减弱，3～4 次/min，双下肢不肿，NS(－)。辅助检查:血常规示:WBC 3.90 ×109L－1，N 81.2%，RBC 2.5 ×1012L－1，HGB 70 g/L。肝功能电解质示:TP 51.1 g/L，ALB 26.2 g/L，GLB 24.9 g/L，K 3. 45 mmoL/L。肿瘤标志示:CEA 0.67 ng/mL，CA19-9 41.16 g/L。心电图示T 波变化。肝胆盆腔B 超示:腹盆腔积液。腹部平片考虑低位肠梗阻。入院2 月前腹部CT 未发现明显占位。西医诊断:①恶性肠梗阻;②胃癌术后;③卵巢癌术后;④冠心病;⑤脑梗死后遗症期;⑥贫血;⑦低蛋白血症。中医诊断:腹痛，证属气滞血瘀。治疗予以禁食、胃肠减压、口服石蜡油、芬太尼贴止痛、输去白红细胞、人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳、复合维生素、补液补钾、生长抑素奥曲肽皮下注射、硝酸甘油片含服、舒普深抗感染、中药大承气汤灌肠等对症处理。治疗依据中医学“不通则痛”，给予中药大承气汤以泻下通肠，药物组成:大黄15 g，芒硝15 g，厚朴15 g，枳实15 g。煎汁100 mL，灌肠，1 d 1 次。西医给予石蜡油10 mL，3 次/d;芬太尼透皮贴剂2.5 mg，贴用，1 次/72 h;奥曲肽0.1 mg，皮下注射，3 次/d;去白红细胞2 U，静脉滴注，隔天1 次，3 次/d;人血白蛋白5.0 g，静脉滴注，隔天1 次，3 次/d;头孢哌酮舒巴坦2.0 g，静脉滴注，2 次/d;并进行纠正电解质紊乱、补液等对症处理。积极治疗3 周后，患者腹胀痛明显改善，偶有呕吐，量较少，试进少许流质，中药灌肠后可排出大便。贫血及低蛋白血症得到纠正，血钾正常范围。生活质量较前提高。

按 本例患者有多次腹部手术及放疗史，最后1 次手术时发现存在广泛肠粘连，后经常出现腹痛，多考虑为肠粘连予以抗感染等对症处理多能改善。此次入院患者主要表现为腹胀痛，但未有呕吐，亦未有肛门停止排气排便，腹部也未有梗阻典型体征，但未轻易排除肠梗阻，予以腹部平片检查后结合患者病史支持诊断为恶性肠梗阻。明确诊断后给予了禁食、胃肠减压、口服石蜡油、奥曲肽、中药大承气汤灌肠等积极地治疗，但插入胃管患者感到鼻咽部不适，不足24 h 即拔除。对于恶性肠梗阻的治疗，研究表明［3］生长抑素类似物奥曲肽抑制胃肠腺体的分泌作用明显强于抗胆碱类药物。奥曲肽可抑制胰腺和胃肠道内、外分泌，抑制多种胃肠道激素释放，从而通过减少胃肠道分泌而调节胃肠道功能，降低肠道运动，减少胆道分泌，降低内脏血流以及增加肠壁对水和电解质的吸收，最终有效缓解恶性肠梗阻的腹胀痛、恶心、呕吐症状。中医药在保守治疗肠梗阻中发挥了重要作用，中医理论认为，肠梗阻属于“腹痛”、“肠结”、“积聚”范畴，为脏腑气机运行不畅、瘀血阻滞、肠道壅塞不通所致。临床上中医药治疗主要方法是调理脏腑气机，泻热通下，活血化瘀，软坚散结。目前，大承气汤和大陷胸汤已成为治疗肠梗阻的主方［4］，大承气汤源于张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗阳明腑实证主方。方中生大黄通里攻下，推陈出新，去瘀消瘤。现代药理研究［5］发现，大黄对炎性因子和补体有拮抗作用，能抑制炎性介质的释放，防止肠道细菌易位，调节免疫;芒硝具有泻热软坚、泻下通便作用，与生大黄相伍，泻热除积;厚朴、枳实行气除满，协助硝、黄荡涤积滞，对细菌的内毒素有灭活作用。左明焕等［6］使用复方大承气汤保留灌肠及常规禁食、胃肠减压、营养支持、抗感染治疗总有效率81.6%，可显著提高患者生活质量。

4 小 结

随着肿瘤发病率的逐年上升，由此而引起的恶性肠梗阻必然会越来越多，对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的恶性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且还要承受精神痛苦。大量临床研究表明中西医结合方法可有效缓解患者症状，改善患者的生活质量，在恶性肠梗阻治疗中具有重要意义。

［1］敖金文. 肠梗阻866 例病因探讨［J］. 临床外科杂志，2002，8(10):68－69.

［2］徐铁峥. 消化道恶性肿瘤术后肠梗阻104 例临床分析［J］.中国中西医结合外科杂志，2008，14(3):211－212.

［3］王育红，刘刚，陈学东.生长抑素在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用［J］. 中国新药杂志，2009，18(16):1525－1527.

［4］陈茂惠，殷发林. 中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的体会［J］.中国中西医结合急救杂志，2003，1(1):8.

［5］彭淑梅，王淑珍，赵建平.大黄对全身反应综合征患儿炎性因子和补体的影响和意义［J］.中国中西医结合杂志，2002，22(4):264.

［6］左明焕，李泉旺，孙韬，等. 中药灌肠治疗癌性肠梗阻76例临床观察［J］.中华中医药杂志，2007，22(9):654－655.