卵巢储备功能的监测及其与体外受精-胚胎移植的关系

苍 荣，夏 天，王宝娟

天津中医药大学第一附属医院妇科，天津 300193

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力，通常包括卵巢内存留的卵泡数和卵子的质量两方面，可反映女性的生育能力。卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，导致生育能力下降，称为卵巢储备功能下降[1]。

1 相关因素

目前影响卵巢储备力下降的相关因素主要有年龄、吸烟、体质量指数（BMI）、遗传、免疫、药物、放化疗、手术、感染及心理因素等，其中BMI是由多基因决定的复杂性状[2]，近年来BMI对女性生育力（包括卵巢功能）的影响日益受到重视，而Sathya[3]研究后得出增加妇女的BMI不会对IVF结局有不良影响，研究发现BMI和胰岛素抵抗在IVF-ET是否取得成功上起着重要作用[4]。

2 监测指标

2.1 基础激素水平

血清雌二醇（estradial，E2）和卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）：月经周期第2～3天的基础FSH水平是预测卵巢储备能力和妊娠的一种好方法，卵泡发育不良常伴有卵泡期早期FSH升高。而E2水平与FSH水平有关，E2水平上升可以通过负反馈机制使FSH水平降低，结合月经周期第3天的E2，可以更好地了解卵巢储备功能，并能提供区分那些卵巢反应性低下但FSH水平却正常的一种好方法。目前就FSH和E2水平用于判断卵巢储备功能下降的阈值尚无统一标准，有研究提出对＜35岁年轻妇女，10 IU/L＜基础FSH 水平＜15 IU/L，基础 E2＞50 pg/ml，部分患者增加 Gn剂量能增加获卵数，表明卵巢储备功能轻度下降。国内有关报道称当FSH＞8.78 IU/L时获卵数最低，而受精率和优质胚胎率最高，可能与卵泡质量并未降低有关。谭丽等[5]通过研究得出基础FSH水平可以预测卵巢的储备功能和取卵数目，但不能预测IVF-ET的临床结局。

基础 FSH/黄体生成素（luteinising-hormone，LH）比值可用于预测IVF结局及卵巢储备功能。在生理状态下，随着卵巢储备功能的下降，FSH和LH均上升，但是FSH较LH升高较早，基础FSH/LH＞2时，常提示患者对超促排卵反应不良，在临床研究中，FSH/LH＞3.6往往被作为评价卵巢功能下降的标志点。

2.2 细胞因子检测

2.2.1基础抑制素B（inhibin B，INHB）INHB是转化生长因子β超家族成员，由中小窦状卵泡分泌，与生殖有关，主要的生理功能是对FSH的分泌发挥极强的负反馈作用，对卵泡的发育成熟有促进作用。对于卵巢储备功能下降的妇女，INH下降可能是由于卵巢中早期窦卵泡数减少，随后募集阶段的卵泡簇减少所致。Jee等[6]检测正在接受IVF治疗的妇女血清INHB水平，发现它与成熟及未成熟卵母细胞数均有相关性，且与未成熟卵母细胞数的相关性更大，测定INHB值为预测卵巢储备功能的理想指标，目前此检查在临床上并未广泛应用。

2.2.2 抗苗勒管激素 （anti-Müllerian hormone，AMH）AMH是转化生长因子β超家族成员之一，是由睾丸未成熟支持细胞和卵巢颗粒细胞产生的一种糖蛋白，主要功能是通过抑制产前和窦状卵泡征募参与了卵泡形成的调控[7]。Van Disseldorp等[8]提出血清AMH是衡量女性卵巢储备的可靠因子。Sowers等[9]通过研究首次提出由AMH水平高低而分成的“年轻卵巢”和“老化卵巢”的月经周期模式，且在月经周期2～7 d具有显著的变化。研究提出月经模式的变化是反映卵巢储备力下降、卵巢功能老化的敏感指标[10]，因此，能更好地评估与年龄相关的生育能力下降。Singer等[11]通过检测正在接受IVF促超排卵妇女发现血清AMH与FSH呈负相关，表明当随机AMH=0.5 μg/L时即可预测bFSH=12.1 IU/L。Nardo等[12]得出在预测外源性促性腺激素过度刺激和不良反应中，AMH比基础FSH和基础窦卵泡计数 （antral follicle count，AFC）显示出了优越性。

AMH是最早的随年龄增长发生改变的激素，因此能更好地评估年龄相关的卵巢储备功能的下降。对于排卵正常的女性，月经第3天的AMH比FSH、E2、INHB能更好地反映卵巢的窦卵泡数、生殖能力的下降和预测绝经期的即将到来。而对于异常排卵的女性，高浓度的AMH可能是引起PCOS患者不排卵的主要原因，而Park等[13]研究后提出较高水平的AMH可以增加处于青春期的PCOS患者卵泡数目。近几年卵泡液AMH（FF AMH）的研究日益受到重视，Mashiach等[14]通过研究后提出血清AMH水平是反映PCOS患者的IVF结局的定量指标而FF AMH水平则是定性指标，因为FF AMH水平可以反映PCOS患者的胚胎质量，而与卵子成熟度和受精率无关。同时，Aflatoonian等[15]也证实了FF AMH水平与胚胎质量呈正相关。因此，FF AMH是预测IVF结局的一个很好的指标。

Barad等[16]对在研究中提出AMH比FSH能更好地预测IVF的妊娠结局。但因影响IVF的妊娠结局因素诸多，故这一观点目前存有歧义。La Marca等[17]研究后也提出了质疑，即单一的AMH指标是否能预测临床妊娠结局，其作用还有待于进一步探索研究，但能肯定的是其能预测卵巢的反应性。

2.2.3 翼状螺旋/叉头转录因子2（forkhead transcriptionfactor2，FOXL2）FOXL2能早期预测卵巢储备功能，是评估卵巢储备功能的一项直接指标。它是第一个被认定在维持卵巢功能方面发挥重要作用的人类常染色体基因，是由定位于3q23长2.7 kb的单外显子基因组成，归属于翼状螺旋/叉头状转录因子超家族（forkhead/winged helix transcription factor，FOX）成员。FOXL2在未分化的颗粒细胞中高度表达，是一个已知的对卵巢颗粒细胞发育起关键作用的编码转录因子的基因[18]，通过促进、调节颗粒细胞的增殖和分化，伴随颗粒细胞的成熟，FOXL2表达逐渐降低，同时在眼睑、胚胎中有特异性表达。一旦发生突变可致睑裂狭小、上睑下垂、赘皮倒转综合征（blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversussyndrome，BPES），分为两型，其中Ⅰ型同时存在眼睑异常和卵巢衰竭。FOXL2表达水平低下可导致颗粒细胞有丝分裂受阻而致在超促排卵过程中卵巢对促排卵药物反应性降低，最终导致募集的卵泡数量减少[19]。Kim等[20]确定FOXL2的表达与雌激素受体（ER）-α之间存在一个蛋白融合位点以调节卵巢发育及卵巢功能。FOXL2突变可表现出POF，有研究发现在正常的中国汉族POF患者中，FOXL2的突变并非常见原因，其发病需要进一步探索。

2.3 超声检查

2.3.1 基础窦卵泡计数 （antral follicle count，AFC）多项研究提出，月经周期第3天在阴超下测得的AFC是一良好的预测卵巢反应性和IVF结局的指标，且AFC是评价卵巢储备功能的首要指标。AFC≤7或年龄≥38岁且AFC≤10是在控制性卵巢刺激的不孕症妇女中降低卵巢储备的合适的阈值[21]。AFC和年龄的结合是预测IVF的卵巢反应性的最佳预因素，因AFC主要影响的是卵母细胞的数量，而年龄则是影响卵母细胞的质量。

2.3.2 卵巢体积（ovarian volume，OV）测定 在 IVF治疗中年龄和OV是卵母细胞获得数的独立预测因素。研究发现OV越大，窦卵数及获卵数越多，然而也有研究认为，尽管bFSH和E2水平正常，OV小（平均OV＜3 cm3）也提示卵巢储功能已下降，因此相对来说OV比FSH、E2水平对卵巢储备的预测价值更有意义，但目前OV作为预测卵巢储备功能则存在较大的争议。

2.3.3 卵巢血流 月经第3天阴超下测得的卵巢动脉血流是反映卵巢储备功能的重要指标，也可预测卵巢对促排卵的反应情况。 目前认为，搏动指数（PI）＜0.65、阻力指数（RI）＜0.50或收缩期/舒张期流速比值（S/D）＜2.00时，卵巢储备功能较好。RI和PI与获得的卵母细胞数均呈负相关，但被抽吸的卵泡数与PI呈负相关，而与RI无关。还有研究显示，S/D与卵巢储备功能呈负相关。

2.4 卵巢刺激试验

目前基础性激素测定已常规用于ART。有人认为氯米芬刺激实验（clomiphene citrate challengetest，CCCT）能很好地预测IVF周期中卵巢促性腺激素的反应性，但在预测IVF的结局方面，基础FSH联合AFC更准确。近来有学者提出CCCT对评价IVF患者卵巢储备功能几乎没有特异性，且对于预测IVF妊娠结果更是无意义。外源性FSH卵巢储备试验（exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT）和 GnRHa 刺激实验（GnRH agonist stimulation test，GAST）基本原理类似，均可间接评估卵巢储备功能。FSH刺激试验不仅可以预测卵巢低反应，且可以估计IVF周期促性腺激素的用量。GAST是对卵巢储备功能性的检测，是预测卵巢对刺激反应的敏感指标，但对卵巢储备功能的预测并不优于AFC、FSH及INHB。此外，研究发现，IVF治疗周期中患者对促性腺激素的初始反应性，也反映了其卵巢储备状态[22]。

3 小结

综上所述，任何单一检测指标对卵巢储备功能下降的评价都不是绝对的敏感和特异，需要多个指标联合评价，以便提高结果的可靠性。AMH和是FOXL2近几年研究的热点，检测AMH直接应用于临床，还需进一步扩大临床样本，AMH究竟能否预测妊娠结局目前还缺乏统一的观点，是我们今后要深入研究的项目。FOXL2虽然是一种非常敏感和特异性的标志物，但其作用的靶基因和信号传导通路及确切的在卵泡生长发育及卵巢早衰中作用机制目前尚未完全明了，有待进一步探讨。在IVF-ET技术过程中，联合多个指标正确地评价卵巢的储备功能进而预测卵巢的反应性尤为重要，并可以指导选择促排卵方案，调整促性腺激素的用量，改善卵巢功能，使更多的患者受益。

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