从桂枝汤对汗液分泌的双向调节作用论治杂症体会

杨 春

(天水市中医医院,甘肃天水 741000)

桂枝汤是张仲景的著名方剂之一,出自《伤寒论》第12条。该方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣5味药组成,具有祛风解肌、调和营卫的功效,在临床上应用十分广泛。笔者通过对《伤寒论》用桂枝汤的诸多条文和桂枝汤组方药理分析的研究发现,桂枝汤对汗液的分泌具有双向调节作用,既可发汗解肌,又可止汗固表;其双向调节作用是通过调和营卫来实现的。笔者在临证时常从桂枝汤对汗液分泌的双向调节作用论治杂症,现将证治体会介绍如下。

1 桂枝汤的发汗性

桂枝汤的发汗性从桂枝汤的组方解析中可以得出。方中桂枝辛温,不仅能够“温经通脉,发汗解肌”,而且可以“散风寒,逐表邪,发邪汗,止咳嗽,去肢节间风痛”,在桂枝汤中意在解肌发汗,为主药;芍药酸寒,可敛阴和营,《珍珠囊》认为“其用有六:安脾经一也,治腹痛二也,收胃气三也,止泻痢四也,和血脉五也,固腠理六也”,与桂枝配伍,共奏发汗解肌、调和营卫之效;生姜能够“除风邪寒热,伤寒头痛鼻塞,咳逆上气,止呕吐,去痰下气”,在本方中助桂枝解表,且除逆止呕;大枣可助芍药益阴和营;炙甘草味甘性平,调和诸药。现代药理研究证明,桂枝中的主要成分桂皮醛、桂皮酸钠可使皮肤血管扩张、散热增加,促进发汗[1];生姜所含挥发油能够兴奋血管运动中枢、呼吸中枢,促进血液循环,有助于发汗[2]。有研究[3]表明,桂枝汤对正常大鼠有显著的发汗作用,对汗腺分泌进行性受抑制的流感病毒感染小鼠有促进发汗并使之趋向正常的作用。由此可见,桂枝汤组方具有解肌发汗的特点。另外,在《伤寒论》用桂枝汤的条文中亦可看出该方的发汗性,如第 12条桂枝汤方后记载:“若不汗、更服依前法,又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽……若汗不出,乃服至二三剂。”第 42条曰:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”第 57条曰:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”仲景用桂枝汤意在通过微发其汗,令药汗出而使“营卫和则愈”。

2 桂枝汤的止汗性

桂枝汤的止汗性表现在其适应症中应注意“汗出”这一特征,且其有“发热汗不出者,不可与之也”的禁忌。《伤寒论》第 55条曰:“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强、故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”第 53条曰:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”第54条曰:“病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”以上条文中“发热自汗出”、“病常自汗出”、“时发热自汗出”者皆用桂枝汤,仲景意在调和营卫而止汗。王好古言:“汗多用桂枝者、以之调和营卫,则邪从汗出而汗自止。”特点是先汗出而后汗止。

3 调和营卫是桂枝汤对汗液分泌双向调节作用的核心

营卫不和是《伤寒论》桂枝汤证的关键,仲景概括为“阳浮而阴弱”,既言脉象又言病机,脉象表现为“中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱”,病机乃风寒之邪侵袭肌表,导致营卫失调,营弱卫强,卫外不固,营不内守,“阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出”。桂枝汤通过调和营卫,使卫外固,营内守,药汗出而病汗止,从而起到其对汗液分泌的双向调节作用。由此可见,调和营卫是桂枝汤对汗液分泌双向调节作用的核心。

4 病案举例

4.1 荨麻疹

患者,女,46岁,2007年 9月 5日初诊。主诉:荨麻疹半年。患者半年前因锻炼后大汗出而洗冷水澡引起全身四肢躯干突然出现大小不等风团,成批出现,瘙痒难忍,曾于多家医院就诊,给予激素、抗过敏药物等治疗,疗效均不明显。现症:风团大小不等,瘙痒难忍,得热后迅速消退,消退后肤色正常,每日反复发作,早晚明显,恶风,舌淡红,苔薄白,脉浮弱。西医诊断:荨麻疹。中医诊断:瘾疹,证属寒束肌表、营卫不和。治宜发汗解肌,调和营卫。给予桂枝汤加减治疗,处方:桂枝 15 g,白芍 30 g,甘草10 g,生姜6 g,大枣 10 g,当归 10 g,白蒺藜 10 g。每日1剂,水煎,分 3次口服,服药后喝 1碗稀粥,然后覆被而睡,让微微出汗。服药 3剂,症状明显减轻。继服 15剂,症状消失,遂停药。第 2年春季又复发,但症状较以前明显减轻。守上方服药 10剂,病愈。

按 本例患者因大汗出后洗冷水澡,导致汗出不畅,郁于肌肤而发病,故用桂枝汤发汗解肌、调和营卫,配以当归养阴活血,白蒺藜祛风止痒。

4.2 过敏性鼻炎

患者,女,62岁,2007年 6月13日初诊。主诉:喷嚏频频、流涕、鼻塞1年,加重3 d。患者1年前赴南方探亲,遇花粉过敏,常突然喷嚏频频,流大量清水样鼻涕,鼻塞,鼻痒,流泪,于当地某医院就诊,诊断为过敏性鼻炎,经治疗无明显疗效,返回本地后症状无减轻,给予激素、抗过敏药物等治疗,疗效均不佳,3 d前病情加重,遂前来就诊。患者平素身体健康,无过敏性鼻炎病史。现症:喷嚏频频,流大量清水样鼻涕,头晕目眩,自汗多,恶风,神疲倦怠,舌淡,苔白,脉浮弱细。西医诊断:过敏性鼻炎。中医诊断:鼻鼽,证属肺卫失宣、营卫不和。治宜宣肺解表,调和营卫。给予桂枝汤加味治疗,处方:桂枝 15 g,白芍30 g,甘草10 g,生姜6 g,大枣10 g,当归10 g,白蒺藜20 g,苍耳子10 g,辛夷10 g,乌梅10 g,制首乌 20 g。每日 1剂,水煎,分 3次口服。服药 5剂,症状明显减轻。原方连续服用 30剂,症状消失。随访 2年,未复发。

按 本病例虽因环境改变、花粉过敏引起,但有自汗多、恶风、脉浮弱细等症状,中医辨证为肺卫失宣、营卫不和。《伤寒论》曰:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”故笔者给予桂枝汤宣肺解表、调和营卫,加当归养阴活血,白蒺藜祛风止痒,乌梅、制首乌益阴和营,苍耳子、辛夷通窍以解“鼻鸣”之苦。诸药合用,配伍得当,故收效满意。

4.3 呃 逆

患者,女,36岁,2006年 9月19日初诊。主诉:呃逆 3 d。患者 3 d前因家庭矛盾与丈夫发生口角,复受凉感寒,出现连续呃逆,给予多次针灸治疗,疗效不明显。现症:呃呃连声,声短,频不能自制,烦燥易怒,恶风寒,舌淡红,苔薄白,脉浮而弦。西医诊断:膈肌痉挛。中医诊断:呃逆,证属风寒外束、胃失和降。治宜宣肺解表,疏肝和胃。给予桂枝汤合柴胡疏肝散加减治疗,处方:桂枝10 g,白芍20 g,甘草10 g,生姜6 g,大枣 10 g,柴胡10 g,枳壳10 g,陈皮10 g,香附10 g,旋覆花6 g,代赭石20 g。每日 1剂,水煎,分 3次口服。服药 1剂,呃逆止。服至 2剂,呃逆未再发生。嘱患者常服逍遥丸以调理情志。

按 本病例病机为情志不和,肝气犯胃,胃失和降,复感风寒,肺卫不宣,导致呃逆。桂枝汤有宣肺解表和胃的作用,能解“鼻鸣干呕”,“使肺气通,胃气降”;柴胡疏肝散可调气疏肝,解郁散结;旋覆花、代赭石降逆止呃。因患者为女性,有情志不和、心情郁闷不畅的病史,故嘱其常服逍遥丸以疏肝解郁,健脾养血,调理情志,避免复发。

4.4 自 汗

患者,男,49岁,2007年 9月 17日初诊。主诉:自汗、易感冒一年余,加重 1个月。患者 1年来遇热便自汗频频,遇冷便伤风感冒,近一个月更为明显,常自汗湿衣却恶风不敢脱衣。现症:头晕目眩,神疲倦怠,舌淡红,苔薄白,脉浮细弱。西医诊断:自发性多汗症。中医诊断:自汗,证属肺卫气虚、卫外不固。治宜补气固表,调和营卫。给予桂枝汤合玉屏风散加减治疗,处方:桂枝10 g,白芍20 g,黄芪15 g,白术10 g,防风10 g,生地黄10 g,当归10 g,甘草10 g,生姜6 g,大枣10 g。每日 1剂,水煎,分3次口服。服药 5剂,自汗明显减少,神疲倦怠好转,舌淡红,苔薄白,脉浮弱。将上方桂枝减至 6 g。服药20剂,自汗止。嘱患者常服归脾丸以巩固疗效。

按 本例自汗为肺卫气虚、卫外不固、营卫不谐所致。给予桂枝汤调和营卫、宣畅肺气,玉屏风散补气固表止汗。因肺主一身之表,外合皮毛,汗孔为“气门”,肺气宣畅则汗孔启闭自然,故汗自止。嘱患者常服归脾丸以调护体虚之根本,并巩固疗效。

5 小 结

中医治病,务求于本。同病异治,异病同治,其根本是审证求因,辨证论治。本文所治疗之荨麻疹、过敏性鼻炎、呃逆、自汗等杂症,虽是不相关的疾病,但其病机均不外乎肺卫失宣、营卫失和。根据桂枝汤对汗液分泌的双向调节作用,抓住有汗无汗、是否恶风、脉浮弱等病症特点,采用桂枝汤辨证论治,可取得较好疗效。

[1]赵建一.桂枝的药理研究及临床新用[J].光明中医, 2010,25(8):1546.

[2]胡锡琴,韩晓凤.姜不同制品的药理及临床配伍应用[J].陕西中医函授,1996(2):30.

[3]王琦,彭用华.桂枝汤调和功能的现代研究举隅[J].兰州医学院学报,2002,28(2):96.