肝性脑病早期患者的临床观察及护理

闫淑彦

肝性脑病是肝功能衰竭的终末表现，可分为急性和慢性。慢性肝性脑病是肝硬化常见而严重的并发症之一，多数有明确的诱因。在昏迷前出现先兆症状，若能早期发现.诊断.及时处理，预后良好。现将我科10余年收治的肝硬化伴肝性脑病的患者早期临床观察及护理介绍如下。

1 资料分析

本科1994年5月至2008年10月，共收治各种病因的肝硬化50例。在各年龄组肝硬化患者肝性脑病发生率最高。男性患者的发生率高于女性患者。

2 临床观察及护理

2.1 患者的一般情况 入院后了解患者的职业、文化程度、脾气性格、生活习惯、行为、语言，以便于观察。本组50例肝性脑病患者中，高中以上文化程度10例，初中以下文化程度12例，农民10例，工人13例，干部及其他职业5例，性格外向型23例，性格内向27例。

2.2 肝性脑病早期症状的观察 多数肝硬化患者发生肝性脑病前都有脾气性格的改变:情绪反常或行为错乱等表现。其中暴躁、烦躁不安13例，表情淡漠、抑郁少言5例，兴奋、抑郁交替出现4例，随地大小便6例，不穿衣裤3例，睡眠节律紊乱、昼夜颠倒5例，定向力下降、走错病房5例，讲话吐词不清、多语、重复语言8例。护理人员必须加强对肝硬化患者的临床观察，尤其是夜间。当患者出现上述症状时，采取与患者交谈的方式，了解患者的反应性和回答问题的能力、记忆力、计算力等。在测试患者记忆力、计算力时，我们一般采取最简单的提问方式。肝性脑病早期患者在回答这些简单问题时常出现错误或反应迟钝。

2.3 确诊后的护理

2.3.1 基础护理 肝性脑病患者神智昏蒙，长期卧床，故应加强皮肤护理，以防皮肤破溃，可用2%当归红花液作为介质，用手掌大鱼际2次/d按摩皮肤。指导或协助患者勤换内衣内裤，选料以棉质为佳。同时肝性脑病患者脾胃衰败，湿浊中阻，以致患者出现口腔异味，因此肝性患者的口腔护理也十分重要。同时患者病情凶险，应做好生命体征观察，出现病情变化时，立即向医生汇报，配合做好抢救工作。

2.3.2 积极寻找诱因，并及时排除 大多数肝性脑病有明确的诱因，本组50例肝性脑病患者诱因明确。因此，在肝硬化患者出现肝性脑病先兆时，我们立即寻找诱因，并及时排除。本组病例中24例经去除诱因，并给予抗肝性脑病治疗后获得满意效果。本组病例中，因电解质酸碱失衡诱发肝性脑病9例，除2例电解质失衡难以纠正，病情未见好转外，其他患者经治疗均好转;因腹腔感染而诱发肝性脑病的5例，表现为发热腹痛、腹胀等症状;因消化道出血诱发肝性脑病的15例;因便秘使肠道氨的吸收增加而诱发肝性脑病2例，经米醋50 ml加生理盐水200～500 ml灌肠，2次/d，并加抗肝性脑病药物治疗后，使便秘2例均好转;消化道出血13例中，10例好转，3例大出血家属放弃治疗，因一次摄入大量高蛋白食物而诱发肝性脑病2例，经积极处理，包括暂禁蛋白质饮食，给予清淡、易消化流质或半流无渣流质，如:藕粉、面条、稀饭、酸性果汁和水果，保持肠道酸性环境，促进氨的排泄等处理，1例好转，1例经处理无效死亡。

2.3.3 按医嘱及时使用抗肝性脑病药物 我们常采用六合氨基酸或凡命注射液静脉滴注，并给精氨酸20 g加入10%～25%的米醋灌肠，以保持肠道内酸性环境，减少氨的产生和吸收。

2.3.4 加强安全防护 部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为错乱，狂躁而出现自伤和伤害他人行为。本组病例中出现自伤行为3例，多见于抑郁型患者;伤害他人行为7例，多见于狂躁型患者。因此，在患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还注意做好以下几方面的工作。

2.3.4.1 去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人。

2.3.4.2 将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。

2.3.4.3 及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院24 h陪护，以免发生意外。对没有家属陪护的患者，应派专人守护。

2.3.4.4 医护人员在患者出现狂躁时，不用训责的语言和口气与患者对话，以免使患者狂躁。我们以说服、劝导的口气，当劝说无效时，为了避免伤人伤己，可用约束带。

2.3.4.5 当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂，否则会加重或加速患者进入昏迷。本组病例中曾有1例患者肌肉注射安定5 mg，2例患者肌肉注射氟哌啶醇5 mg后，出现嗜睡，继而转入昏迷。

2.4 预防肝性脑病的发生 50例肝性脑病患者中，28例是在住院期间发生的，其中5例患者出现2次肝性脑病。因此，对肝硬化失代偿的患者，尤其伴有腹水的患者(本组50例患者中27例伴有腹水)，更需严密观察病情及时排除诱因，防止肝性脑病的发生。

2.4.1 严密观察生命体征和电解质酸碱失衡 特别是使用利尿剂的患者，更需加强观察。本组12例是因使用利尿剂后电解质酸碱失衡而诱发肝性脑病。因此，应定期测定血电解质，并及时给予补充纠正，在使用利尿剂时，宜联合间歇使用，以避免电解质紊乱。

2.4.2 止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因，因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施:口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液(如醋酸)进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。

2.4.3 保持大便通畅 每日了解患者的排便情况，保持1次/d，有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释液灌肠通便。保持大便通畅，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。

2.4.4 加强饮食护理 ①向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量;②嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白;③对不能自我节制的患者，耐心说服并严格对患者进食情况进行监督;④调整饮食结构:肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ～Ⅱ期患者日应限制蛋白质在20 g/d之内，如病情好转，每3～5天可增加10 g蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8～1.0蛋白质，以维持基本的氮平衡。由于植物蛋白质(如豆制品)富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的pH值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，肝性脑病患者应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄入。