护理干预对无创通气治疗高龄重度急性心源性肺水肿的影响

徐青 吉婷

急性心源性肺水肿(Severe acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是老年心血管疾病死亡的重要原因之一，也是老年患者常见的并发症。传统的治疗是以药物为主，病情严重时才考虑使用有创机械通气，因有创机械通气的副作用，此举又常常得不到老年患者家属的支持，使得一部分患者丧失了生存的机会。近年来，无创通气(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV) 已逐渐应用于 ACPE［1-3］，我科对部分高龄重度ACPE患者在NPPV治疗的同时进行了护理干预，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2010年12月收治的55例老年ACPE患者，平均(70.8±7.2)岁，随机分为护理干预组(n=28)和未干预组(n=27)。患者均有不同程度心悸、胸闷、呼吸困难，呈端坐位，双肺满布哮鸣音和湿啰音。床旁胸片提示肺水肿。按纽约心脏协会心功能分级均为Ⅳ级。排除因素:①拒绝接受无创通气者;②气胸;③感染性休克;④严重心律失常;⑤上气道或面部损伤;⑥无力排痰等。

1.2 治疗方法 常规治疗的同时应用NPPV，常规治疗包括治疗原发病、应用强心、利尿、扩血管及解痉平喘等药物。NPPV采用压力支持+呼气末正压(PSV+PEEP)通气模式，开始连续使用，待病情好转后改为间歇使用，直至脱机。

1.3 护理干预

1.3.1 心理护理 上机前对患者及家属进行心理和认知的评估，了解患者心理反应，评估家属对患者的支持，耐心细致地做好解释工作，多与患者交谈，适当讲解心功能不全的医学知识，详细说明正压通气的原理、重要性及优越性，消除患者的恐惧感，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1.3.2 规范技术操作 根据患者颜面形态大小、胖瘦、有无牙齿，尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。患者取舒适的半卧位或坐位，保持呼吸道通畅，尽量减少呼吸肌做功。连接好管道、鼻面罩及氧气(氧流量5 L/min)，指导患者有节律地呼吸。然后打开呼吸机，教会患者使自己的呼吸与呼吸机同步，减少人机对抗。待患者适应5～10 min后，固定好头带，根据病情、通气效果逐步调节呼吸机压力，PSV从8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)逐渐增加至12～16 cmH2O，PEEP从2 cmH2O逐渐增加至6～8 cmH2O。

1.3.3 监测 密切观察患者的症状、体征、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、，定时血气分析，及时调整呼吸机参数。同时注意监测患者有无人机对抗，有无漏气。一旦通气效果不好或病情突变，可以立即采取进一步的抢救措施如气管插管。老年人因咳嗽能力较弱，NPPV后气道相对干燥，极易导致痰液积聚，阻塞气道，并发肺炎、肺不张等。需重视气道湿化，指导患者进行有效的咳嗽，必要时加强胸部物理疗法，促进痰液排出。

1.3.4 并发症观察护理 NPPV面罩长期压迫皮肤易造成面部皮肤损伤。使用时注意观察面部皮肤颜色，询问患者有无疼痛感。对于面颊部极度消瘦的患者，可在面罩与脸面部之间放置海绵垫或减压贴，以减少漏气和皮肤压迫。胃胀气是另一种常见并发症，主要与面罩佩戴不当、面罩与接口松脱、患者张口呼吸、自主呼吸与呼吸机不同步等引起。可指导患者正确的通气方法，减少气体进入胃肠道。一旦发生胃胀气可放置胃管进行胃肠减压或给予胃动力药。

1.3.5 饮食指导 因患者床上活动为主，饮食上要给清淡、易消化、高蛋白、富含维生素的食物为主，控制进食速度，避免长时间进食。进食量以患者日常量的2/3为宜，适当添加新鲜水果。进食时间最好安排在停用呼吸机后30 min。

1.4 疗效评定标准［2］显效:治疗后患者心功能改善2级或2级以上;有效:心功能改善1级;无效:心功能改善不足1级或恶化。

2 结果

两组的一般情况和治疗前动脉血气均无显著差异，具有可比性。NPPV治疗2 h后30例患者呼吸困难明显缓解，肺部湿啰音完全消失，心率和呼吸频率减慢，PaO2和SaO2显著增加，PaCO2下降，72 h内45例患者症状明显改善。护理干预组显效 15例，有效12例，仅 1例无效，需气管插管(3.5%)，无死亡病例，总有效率94.4%。平均住院时间(7.9 2.6)天。未干预组显效6例，有效12例，无效9例，6例患者需气管插管行有创通气(22.2%)，3例拒绝机械通气治疗，死亡2例(7.4%)，总有效率66.7%。平均住院时间(11.1 3.1)天(P＜0.01)。

3 讨论

3.1 本研究中，老年重度ACPE患者在药物治疗的同时应用NPPV，不仅能迅速改善临床症状和动脉血气结果，而且能有效改善心功能［2］，提高抢救的成功率。但值得注意的是，虽然NPPV安全简便，避免了气管插管和气管切开引起的并发症，但要提高老年重度ACPE患者NPPV治疗的成功率，护理干预是十分必要的，有助于提高老年重度ACPE患者的生活质量，降低病死率，缩短住院时间。

3.2 护理中的注意事项 ①建立良好护患沟通，上机前加强与患者交流，做好有效沟通和心理护理，消除患者的紧张心理和恐惧情绪。可利用放松疗法减轻患者的焦虑，选择患者喜欢的音乐，在治疗开始时通过耳机聆听，将注意力集中于音乐中，可以减轻焦虑。②选择合适的面罩和通气模式:本研究采用PSV+PEEP通气模式，符合患者对通气压力和呼吸形式的需求，依从性较好。③严密监测生命体征和呼吸机参数，护士在使用过程中设置合适的通气压力，调整头带的松紧度，防止鼻(面)罩漏气、氧气管脱落等，以确保通气成功。⑤治疗结束后做好受压皮肤的护理，防止受压时间过久而产生压疮。

综上所述，在NPPV联合药物治疗高龄重度ACPE患者时，护理干预对提高抢救成功率有重要意义。

［1］ 张晓梅，徐文刚，王瓯燕.无创通气治疗急性左心衰竭的疗效.心血管康复医学杂志，2010，2(19):76-78.

［2］ 朱贵月.无创正压通气治疗老年人急性重度左心衰竭的临床研究.中华老年医学杂志，2005，24:30-31.

［3］ 单海茹.无创通气治疗急性左心衰竭的护理.医学信息，2010，23(7):2147-2148.