右腋下切口体外循环心内直视手术213例临床分析

李廷武

传统心内直视手术多采用经胸骨正中切，视野暴露好，但创面大，损伤重，术后常存在瘢痕明显，胸骨畸形等。随着人们对生活质量的重视，追求手术的微创和美学效果已成为一种发展趋势。笔者自2009年3月至2011年6月，采用右腋下小切口实施心内直视手术213例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组213例，男142例，女71例，年龄1～18岁，体重7～48 kg，术前均经胸部X线片、心电图和超声心动图检查确诊。其中房间隔缺损(ASD)51例，缺损直径0.9～3.5 cm;室间隔缺损(VSD)162 例，缺损直径0.4 ～2.5 cm，多为膜部及膜周型，其中干下型2例，右室流出道室缺5例为，合并房问隔缺损9例，合并永存左上腔2例，合并右室流出道狭窄3例，三尖瓣中重度关闭不全11例，主动脉瓣轻度关闭不全13例。

1.2 手术方法 全麻后气管插管。患者取侧卧位右侧胸抬高60°～80°，右上肢屈肘悬吊于手术台支架上［1］。在腋中线和腋前线之间以第4肋间为中心做一直或斜行切口，向前下斜行长6～11 cm，经第3或第4肋间入胸。于膈神经前1.5～2.0 cm纵行切开心包，L型切口，上至主动脉上方距心包反折0.5 cm，下端至横膈上0.5 cm，再向前切开1.0～2.0 cm。5线法悬吊心包，辅助纱布一块挡肺组织可充分显露。升主动脉右前侧插动脉管，体外循环同常规心内直视手术。全组均经右房切口，2例干下型缺损加做肺动脉切口。房间隔缺损均用自体心包补片，滑线连续缝合修补。小的室间隔缺损褥式加垫片直接缝合，大的室间隔缺损、膜部瘤破裂，扩大破裂口后用涤纶片或取合适大小自体心包戊二醛处理后修补，多采用间断缝合。合并三尖瓣关闭不全做kay成型8例，3例为前叶裂，间断缝合做成型效果良好。合并右室流出道狭窄经三尖瓣疏通效果满意。合并房问隔缺损直接滑线连续缝合修补。间断缝合心包切口。心包腔及右侧胸腔放闭式引流管。

2 结果

全组病例无死亡。开放循环后心脏自动复跳184例，除颤复跳26例，3例开放后再次阻断主动脉灌注停跳液及血液，复跳后开放主动脉。均顺利停机，体外循环转流31～123 min，平均43 min，主动脉阻断循环转流11～80 min，平均35 min。一过性房室传导阻止24例，2例应用临时起搏器，术后12 h内恢复，1例术后5 d恢复，其余在术中恢复。大出血二次开胸3例。无其他严重并发症。术后6～9 d出院。

3 讨论

随着手术技术提高和手术器材的改进，众多的微创技术得以发展，右胸小切口就是其中一种被广泛应用的手术入路，甚至可以行瓣膜置换，虽然开胸建立体外循环较困难，但关胸却比正中切口方便、快捷［2］。

右侧开胸术野略深，显露有限，右腋下斜切口在暴露心脏上，位置相对于正中切口深，尤其是年龄越大越明显。故手术操作难度增加，选择应慎重。早期以2～10岁单纯房间隔缺损、室间隔缺损患者为好，室间隔缺损为膜部中等大小的病例。本组2例干下室缺手术系术前诊断有误，虽然完成手术，但术野很差。2例合并永存左上腔，通过增加一右心吸引术野尚可。2岁以下患者因术野小，对术者技术要求更高，且手术对一侧肺干扰大，选择应慎重。10岁以上患者术野较深，有些病例，尤其14岁以上者，如不能自动复跳，除颤有一定困难。

我们体会经第3肋间进胸主动脉插管较为方便，但下腔阻断和插管较为困难，有时需要断一肋骨方可显露，第4肋间进胸心内操作及下腔阻断和插管较为方便，主动脉显露稍差，但只要操作精准插管没问题。主动脉用直行型插管，上腔静脉插管用“L”型静脉管更易操作。进胸肋间的选择应结合病种、患者年龄、体形，参考胸部平片。笔者体会第4肋间进胸一般显露较好，患者有特殊情况适当调整。术中采用充分悬吊心包可提高心脏在胸腔内的位置，使手术野变浅。笔者的5线悬吊如下:心包切口下端1线，上腔静脉返折下方0.5 cm处1线，此两点之间吊1线，上腔静脉返折与主动脉返折中点吊1线，对应侧吊1线，主动脉返折处吊1线。术者一定有较好的心脏外科基础和技术，保证每一个操作准确无误，否则，后果严重。体格大的患者，心脏除颤有一定困难，因此，争取自动复跳，不要盲目除颤可能损伤心肌，笔者应用再次阻断灌停心脏，不开放阻断钳行血液灌注直到心脏复跳，再开放阻断钳，从而复跳成功。

房室传导阻滞的预防应减少牵拉，缝合时尽量显露清楚，不能急躁盲目。大出血3例均为胸腺延迟性出血，因胸腺组织脆吊线压迫或吊心包时缝针误伤胸腺可造成内出血，关胸时出血不明显，术后血压较高或内出血压力增高可出现大出血。故关胸时应仔细检查胸腺，如发现内出血或创面渗血应作处理。

［1］ 刘迎龙.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用.中国微创外科杂志，2004，4(5):358-359.

［2］ 王东进，吴清玉.右腋下直切口在体外循环心脏直视手术中的应用.中国胸心血管外科杂志，2007，14(6):468-469.