腹腔镜子宫肌瘤剔除术50例临床分析

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，有的肌瘤很小，无症状，未被发现，所以临床上报告子宫肌瘤的发病率仅4% ～10%，大多发生于35～45岁中年妇女，发病原因大都与长期或过多雌激素的刺激有关［1］。子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤不可替代的手术方法，而腹腔镜治疗子宫肌瘤切除术则具有手术创伤小，术中出血少，术后疼痛轻等优点，取得了非常好的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

2008～2010年，对50多位子宫肌瘤患者实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术，其中年龄最大60岁，年龄最小30岁。均在硬膜外麻醉下行子宫切除、子宫次全切或肌瘤挖除术，术后5～7 d出院，手术切口无感染。

2 方法

2.1 子宫肌瘤手术指征［2］①子宫大于孕3个月的肌瘤患者，需作子宫切除或肌瘤挖除等;②月经多，造成贫血，经药物治疗无效时;③对要求生育的子宫肌瘤患者，肌瘤影响妊娠时，应做肌瘤挖除术。但对肌瘤合并妊娠，未曾生育过孕妇，尽量不在孕期作肌瘤手术以防影响妊娠的正常发育。

2.2 手术器械 腹腔镜系统:包括S-5光源系统、电视摄像系统、传导系统、全自动气腹机、电凝电切系统、电动子宫筒状切割器、冲洗系统、0°和30°腹腔镜及手术常用器械。

2.3 手术方法 腹腔镜子宫肌瘤切除术(Laparoscopic Myomectomy)。

2.3.1 手术步骤 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。碘伏消毒腹部术野及阴道擦洗2遍，放置举宫器，用金属导尿管排空膀胱，选取脐孔上缘作第穿刺点，切1 cm小口，用Veress针穿刺并建立气腹，取足高头低位。沿气腹近针用10 mm Trocar作穿刺，成功后插入腹腔镜。用腹腔镜做360°扫描，了解盆腹腔情况，进一步检查妇科情况，明确诊断。在腹腔镜的指导下，于左右下腹用5 mm Trocar作第二、三穿刺，分别放置手术操作器械。利用举宫器显露左右附件区，分别电凝输卵管、子宫圆韧带及卵巢固有韧带并切断。分离并打开阔韧带腹膜，向后至骶韧带，向前至膀胱腹膜返折处，打开腹膜返折，下推膀胱，暴露两侧子宫动脉，举子宫环绕一圈，检查子宫前、后、左、右分离情况，观察输尿管情况，于子宫狭部稍下放置套圈线。在引导棒的指引下，用筒状手动切割器沿宫颈将内膜切割，拉紧套圈线直至子宫变成紫色，套圈线打结加固，防止线圈滑脱。沿第二穿刺孔置15 mm筒状切豁器，至套线上1.5 cm将子宫体切割取出。再次套扎宫颈狭部并打结加固。冲洗盆腔及术野，洗净积血，检查术野无出血及渗血，2-0可吸收线缝合后腹膜。如果需要附件切除者，也可用套圈法切除附件。仔细检查术野无误，检查盆、腹腔各脏器无损伤及异常后，取出操作器械，排空气腹，常规处理腹壁穿刺口(使用创可贴)。经阴道将宫颈外口创面用可吸收线“8”字缝合，缝合位置应较深，防止宫颈管内出血。统计出血量，将标本送病检，术后医嘱，用抗生素3 d。

2.3.2 观察项目 我们将患者手术操作时间、手术中出血量、术后病死率、术后首次下床时间、术后胃肠功能恢复时间(肛门排气时间)、术后应用镇痛药情况、术后住院时间与常规手术作比较。

3 结果讨论

经腹子宫肌瘤切除术(Transabdomynal Hysterecˉtomy，TAH)也称为子宫肌瘤剔除术或子宫肌瘤挖除术，是妇科传统而经典的手术方式，经历了漫长的发展史，已经是一很成熟的手术方式，到目前仍是不可替代的手术方式［3］。通过我们将LAM和TAH两种术式的临床资料分析，LAM在手术时间上和TAH没有差异。随着操作技术日趋熟练和操作器械的不断改进，如目前所使用的超声刀操作更简便、安全，使LAM的手术时间可能大大缩短［4］。LAM和TAH两种术式比较，前者术中出血明显少于后者。其原因可能:(1)由于LAM不开腹，避免了腹壁血管的损伤，因而减少了出血。(2)LAM手术操作过程中通过电凝止血分离，在处理宫颈时采用套扎法而不断切子宫动脉，最大程度减少术中操作所引起的出血。如果应用更先进的器械，如超声刀、Lig束出血有可能进一步减少。(3)随着操作熟练程度及技巧的进步，手术出血也可能减少。LAM和TAH比较，前者术后病死率和下床活动时间均优于后者，这充分说明LAM术式的损伤小，机体反应轻，国内外很多研究已经证实了这一点。LAM这组患者胃肠功能恢复快，是由于该术式操作过程中对胃肠刺激小。术后应用镇痛药，LAM组少，说明该手术给患者带来的痛苦轻。LAM组患者住院天数一般在3 d左右，比开腹组明显缩短，减轻患者及家属的负担。从本研究结果分析来看，LAM和TAH相比，LAM具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点，是一种很有发展前途的手术方式。

［1］ 冷金花，郎景和.用腹腔镜行子宫肌瘤切除术的分析.现代妇产科进展，2000，9(6):408-411.

［2］ 郑丽丽，李光仪.腹腔镜下子宫肌发除术178例分析.中国内镜杂志，2001，7(6):47-48.

［3］ 周克水，张勇.腹腔镜子宫肌瘤剔除术150例.腹腔镜外科杂志，2001，6(4):239-240.

［4］ 陈捷，宋一一.80例子宫肌瘤的妇科内镜手术治疗.中国现代医学杂志，2001，11(6):72.