从中药注射剂临床使用现状论“中药注射剂临床使用基本原则”的重要性

刘 元

(定西市中医院,甘肃定西 743000)

中药注射剂是中医药发展的必然产物,1940年,野战卫生部卫生材料厂成功研制并生产柴胡注射液,这标志着中药注射剂的诞生。至今,包括2005年出版的《中国药典》中收载的止喘灵注射液、双黄连注射液、灯盏细辛注射液和清开灵注射液4种中药注射剂在内,国家法定标准收载和主管部门批准生产的中药注射剂达 109种[1]。中药注射剂不经胃肠道吸收,故不受消化系统及食道的影响,其剂量准确,药效明显,不但适用于不宜口服给药的人群,也可替代不宜口服的药物。因此,中药注射剂在发展中医、解决中医急症治疗等方面具有明显的优势,是临床必不可少的一种剂型。近年来,随着中药注射剂在临床的广泛使用,不良反应病例报道逐渐增多,安全性问题越来越突出,给用药者的健康和生命带来了严重的威胁,在社会上造成了极大的反响。针对中药注射剂出现的问题和对中药注射剂的疑虑,中医药领域的专家纷纷著文予以评述[1-3],分析出现问题的根原,寻求对策,展望未来,成为近年的热点话题。

本文着重分析中药注射剂临床使用现状,旨在提醒广大医务工作者充分认识执行《中药注射剂临床使用基本原则》(以下简称《原则》)的必要性,提高在临床工作中执行《原则》的自觉性,为临床安全使用中药注射剂提供参考。

1 中药注射剂临床使用现状

1.1 未完全遵循中医理论使用中药注射剂

中药注射剂是在中医理论的指导下研制的,它的使用也应依据中医辨证论治的理论,如鱼腥草性凉,能清热解毒、消痈排脓,适用于治疗痰热咳喘、痈肿疮毒等症,但不适用于寒性疾病;清开灵注射液虽为治疗热病的有效方剂,但只适用于温邪入里所致的高热烦躁和小儿痰热惊厥等症,而恶寒、发热患者不宜使用。目前,临床使用的中药注射剂绝大多数在非中医科使用,西医师由于专业限制,对中医症候的理解、中药的适用指征和停药指征的掌握上存在一定的局限性,难以做到完全按照中医理论处方,造成病重药轻或病轻药重的情况,这是目前中药注射剂导致无效或引发药品不良反应的一个重要原因[4]。朱立勤等[5]采用适应症因素对中药注射剂使用进行干预,结果显示,干预组对症用药合理例数为380,占总数的98.96%,对照组用药合理例数为249,占总数的 92.57%,干预组高于对照组(P＜0.01);干预组药品不良反应发生率(0.26%)显著低于对照组(3.35%)(P＜0.01),表明适应症因素干预措施有效,且干预后可以减少药品不良反应的发生。由此可见,遵循中医理论,辨证用药、严格掌握适应症是合理使用中药注射剂的重要原则之一。

1.2 合并用药过多

对双黄连注射剂临床使用的一项调查表明,在使用双黄连注射剂的4 382份病历中,无合并用药的仅占1.03%,合并用抗菌药物占82.79%,超过25%的患者合并使用了解热镇痛药。58%的患者合并用药数少于 6种,9%的患者合并用药数在 11～19种之间,有 1%的患者合并用药数超过了20种[4]。张惠霞等[6]对 2004—2005年河南省药品不良反应监测中心收集的中药注射剂不良反应病例报告中进行了统计和分析,结果显示,2种以上药品联用发生不良反应的有 1 762例,占 51.61%,其中1例为 5种中药注射剂联合使用。王屏等[7]研究联合用药干预对中药注射剂安全性的影响。干预组联合用药≤5种的 346例,占总数的90.81%,非干预组联合用药≤5种的105例,占总数的 39.03%。结果显示,干预组临床疗效(98.16%)显著高于非干预组(89.22%)(P＜0.01),而干预组药品不良反应发生率(0.262%)显著低于非干预组(3.346%) (P＜0.01),表明有效可行的联合用药干预措施可降低中药注射剂不良反应发生率。可见,在使用中药注射剂时应谨慎联合用药,若需联合使用其他药品,应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。

1.3 超剂量使用比例较高

吴哗等[4]调查发现,在使用双黄连注射剂的4 382份病历中,使用双黄连静脉滴注的成人剂量为60mg/kg,每日1次,按人均体质量60 kg计算,超过日使用量3.6 g的患者有278例(占使用双黄连注射液 3 856人中的 7.21%)。张惠霞等[6]对3 414例发生中药注射剂不良反应的患者分析发现,超剂量用药者为730例,占总数的 21.38%,其中儿童为268例,占儿童患者总数的 39.76%。曾聪彦等[8]统计报道的 41例黄芪注射液所致不良反应中,有19例临床一次使用量超出说明书规定的最高剂量,占总病例数近 50%,提示超剂量用药可增加不良反应发生几率,临床应按照药品说明书推荐剂量用药。

1.4 滴速过快现象普遍

中药比西药安全的观点在医护人员中普遍存在,有些临床医护人员总以为中药注射剂比较温和,安全系数高,很少有人认真关注其滴速的快慢,甚至时常随意加大其滴速。滴速过快可使瞬间进入静脉的药物过多,从而引起一系列不良反应,因此,在中药静脉滴注过程中要控制好滴速,密切观察患者的反应。有的中药注射剂说明书中就明确规定要缓慢滴注,如痰热清注射液说明书中规定,控制滴数在每分钟 60滴内;艾迪注射液规定给药速度应控制在每分钟 50滴内。

1.5 擅自改变注射剂的输注方式

由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要求不同,因此不能随意变更注射途径,如由于临床医师疏忽,误将肌肉注射的柴胡注射剂用于静脉注射,从而造成不良后果;有些则是人为因素导致,如有的厂家在未经食品药品监督管理局审批的情况下随意在宣传彩页中增加注射途径,误导医务人员,最后产生不良反应,引发索赔事件发生。

1.6 配药操作不规范

受医院硬件设施条件的限制及部分临床医务人员素质不高的影响,一些医务人员特别是基层医疗机构医务人员常在非洁净条件下进行中药注射剂的配药,增加了输液配置过程中的二次污染,导致不良反应发生。另外,配药操作时,如患者需要连续输入多组药液,有些医务人员常忽视在输液的组与组间应使用中性液体间隔后续滴,导致多组液体混合产生反应,影响疗效,甚至发生不良反应。为确保注射剂的稳定性,保证用药的安全性,避免不良反应的发生,在临床使用中应规范中药注射剂的配药操作。首先,配药操作应尽量在洁净条件下进行,有条件的医院可建立静脉药物配置中心,减少输液配置过程中的二次污染;其次,配药操作时,如患者需要连续输入多组液体,输液组与组间应使用中性液体间隔续滴,确保注射剂的稳定性,进而保证用药安全,避免不良反应的发生。

1.7 老人和儿童易发生不良反应

王越等[9]对江苏省药品不良反应监测中心2004—2006年上半年由中药注射剂引起的不良反应 2 853例进行分析,发现不良反应发生最多的是老龄组(＞60岁),占 25.06%;其次是幼龄组(＜10岁),占 18.75%。张惠霞等[6]对 3 414例发生不良反应的患者分析发现,10岁以下儿童的发生几率最大,占19.74%,其次是老龄组(＞60岁),占18.10%。提示中药注射剂不良反应在老人和儿童中的发生几率较高,应慎重中药注射剂的剂量。

1.8 出现不良反应时间较早

李爱玲等[10]对穿唬宁注射剂导致的 116例不良反应进行分析,发现过敏性休克、类过敏性休克样反应、皮肤过敏反应和发热反应多发生于首次静脉滴注 60min内。陈永辉[11]报道,清开灵注射液出现不良反应的时间在输液开始l h内的占53.7%,过敏性休克、喉头水肿和惊厥等严重的不良反应都出现在滴注开始的 30 m in内。张惠霞等[6]报道, 1 688例患者在用药后 60 min内发生不良反应,占有不良反应发生时间纪录总例数的 72.76%。同时,鱼腥草注射液不良反应患者 309例,有不良反应发生时间纪录的163例,用药30 min内发生不良反应有131例,占 80.36%。出现不良反应最快为首次用药不足 30 s,其中 4例均为鱼腥草注射液。由此可见,患者在使用中药注射剂时,尤其是第一次使用的患者,医护人员应高度警惕,加强用药监护。在用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始用药的前60min,如发现异常,应立即停药,并采取积极救治措施,以减少对患者的伤害。

1.9 中药注射剂易发生不良反应

王奇等[12]系统评价了《国家基本药物目录》(2002版)中药注射剂类药品及相关同品种不同剂型的临床研究文献,发现不良反应报告 4 156例,其中注射剂 4 146例,占99.76%;同品种其他剂型出现10例,占 0.24%,如双黄连注射液(包括注射液和注射用无菌粉末)共报道1 179例,而双黄连口服剂型仅报道 7例。由此可见,不良反应大多数发生在注射液品种,而相关的其他剂型(如口服液、颗粒剂、胶囊剂、片剂等)则大多未出现或很少出现,提示中药不良反应主要发生在中药注射剂中。张惠霞等[6]对 3 414例中药注射剂不良反应分析发现,静脉滴注 3 353例,占总数的 98.21%;肌肉注射51例、局部注射 4例、雾化吸入 2例、静脉推注 4例,仅占总数的 1.79%,提示中药注射剂不良反应多发在静脉滴注。

1.10 不良反应的临床表现以过敏反应为主

张惠霞等[6]对 3 414例中药注射剂不良反应的分析发现,不良反应以皮肤损害最为多见,临床表现为皮肤瘙痒、各种过敏性皮疹等;其次为全身性损害,临床表现为高热、呼吸困难等。过敏反应严重的可引起过敏性休克,甚至危及生命。王越等[9]对2 853例中药注射剂不良反应分析发现,中药注射剂较多地引起全身性损害,如发热、寒战、过敏样反应与过敏性休克等,其中引起过敏性反应的报告例数高达 662例。因此,临床使用中药注射剂时务必详细询问患者的既往不良反应史和家族过敏史,对过敏体质者应慎用。

1.11 不良反应报告数量居前的药品

在不同文献报道[6,9,12]中,不良反应报告数量居前 10位的品种排位可能不完全相同,但多包括了鱼腥草注射液、双黄连注射液、葛根素注射液、参麦注射液、清开灵注射液等,这些品种都属于国家药品不良反应监测中心发布的《药品不良反应信息通报》中被通报的中药注射剂品种,提醒广大医务工作者在使用以上中药注射剂时应特别慎重,同时要加强监护。

2 讨 论

2.1 《原则》对规范中药注射剂临床应用的重要性

中药注射剂是在中药制剂基础上结合现代制剂技术发展起来的新剂型,在医疗实践中发挥了重要作用,具有重要的学术意义和实用意义。面对日益突出的不良反应问题,国家食品药品监督管理局2009年 1月 13日已制订《中药注射剂安全性再评价工作方案》,着手从中药注射剂生产工艺和处方核查、全面排查分析评价、评价性抽验、不良反应监测、药品再评价和再注册等方面,进一步规范中药注射剂的研制、生产、经营秩序,清除中药注射剂安全隐患,确保公众用药安全。中药注射剂临床合理应用是保障注射剂安全性的重要环节,亟待规范,因此《原则》的发布十分必要,其内容是针对目前中药注射剂临床使用中的问题而制定,具有很强的针对性。

2.2 临床中药注射剂的合理应用

中药注射剂临床使用过程中,医师负责对疾病的诊断、处方;护理人员负责药品配制、注射、观察用药反应;药学人员负责被采购药品的质量、准确调剂、临床使用指导。以上任何一环节的疏忽都可能增加中药注射剂临床使用的安全性风险。因此,医疗单位应加强对医护人员合理使用中药注射剂的宣传教育,提高医护人员的防范意识,按照《原则》要求使用,加强采购、验收、储存、调剂管理,确保药品质量,加强临床药学工作,及时发现问题,解决问题。

2.3 《原则》是中药注射剂市场健康发展的需要

有数据[13]显示,注射剂是目前医院临床运用中药的主导剂型,医院用药品种的前 20位中,有 16种为注射剂,且前 5位均为注射剂。近年来,我国每年使用中药注射剂的患者近 3亿人次,中药注射剂已经基本覆盖了全国各级医院,面对如此庞大的使用人群,其用药安全性直接关系到中药注射剂市场的健康发展。2006年国家食品药品监督管理局禁用鱼腥草注射液等 7个注射剂品种,对其市场的影响就是一个明显的例子。因此,规范中药注射剂的临床使用是其健康发展的重要保障。

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[2]周超凡,徐植灵,林育华.中药注射剂的回顾和展望[J].中国中药杂志,2006,31(24):2094.

[3]周超凡,崔京艳.中药注射剂的相关问题及对策[J].中医杂志,2008,49(7):647.

[4]吴哗,任经天,颜敏,等.六省市 2001—2002年双黄连注射剂的临床使用情况调查 [J].中国药物警戒,2004, 1(2):21.

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[6]张惠霞,陈建玉,宋成.3 414例中药注射剂不良反应分析[J].中国药物警戒,2006,3(4):232.

[7]王屏,徐彦贵,朱立勤,等.联合用药和给药剂量的干预对中药注射剂安全性的影响[J].中国医院药学杂志, 2008,28(12):997.

[8]曾聪彦,梅全喜,吴惠妃,等.黄芪注射液致 41例不良反应文献分析[J].中国药房,2005,16(4):293.

[9]王越,吴抒艺,徐厚明,等.中药注射剂不良反应报告和信号检测分析[J].中国药物警戒,2007,4(6):335.

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[13]赵奕哲,张敏国.盘点中药临床用药市场推动中药现代化发展:2005年 1～10月中药临床用药市场分析[J].中国现代中药,2006,8(1):31.