临床药师在糖尿病治疗中的药学服务

许恒忠

(山东省聊城市第二人民医院药剂科，山东 聊城 252600)

目前，糖尿病及其并发症已成为严重影响人类健康的疾病，我国患病人数已接近3 000万，其中95%为2型糖尿病[1]。由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，需要全方位的综合干预，而治疗糖尿病的药物多种多样，如果患者不能合理、科学地应用，就会使病情反复或加重，同时也造成浪费。药学服务的意义在于促进合理用药，减少医药资源浪费，促进药物治疗观念转变，从传统的强调“药物治疗结果”转变为注重“药物治疗过程”，提高患者生活质量，体现药师的自身的价值[2]。为糖尿病患者提供药学服务，可改变其对药物治疗的态度，对正确实施医生的治疗方案，降低药物副作用，提高患者的生活质量具有重要的意义。现就临床药师对糖尿病患者进行药学服务的内容作如下探讨。

1 药学服务的必要性

1.1 促进糖尿病患者对相关知识的了解

据报道[3]，近50%的患者对糖尿病治疗的基本知识不了解，不知道有关饮食控制的目的、正确使用胰岛素和降糖药的方法及如何预防低血糖的发生，其中超过一半的患者不知道运动疗法的实施方法及注意事项，未掌握尿糖、血糖检测的方法;1/3的患者不能遵照医嘱用药;70%的患者自我管理能力较弱;80%的患者不能正确采用胰岛素治疗;73%的患者不遵从饮食指导。调查显示，有74.28%的糖尿病患者希望了解该疾病，56.19%的患者希望知道去除疾病诱因、预防并发症发生的知识，69.52%的患者愿意获得饮食和运动的详细教育资料[4]。由此可见，临床药师为糖尿病患者提供药学服务势在必行。

1.2 满足患者的治疗需求[5]

糖尿病需终生使用药物。患者对降糖药物的合理选用、各种毒副作用及不良反应普遍认识不足，对糖尿病并发症的认识不够，加之民间一些不科学的说法，导致患者不能正确用药，治疗依从性差，有的甚至自行更换药物或随意中断治疗，影响了治疗效果和生活质量。因此，对患者提供优质的药学服务很有必要。

1.3 适用于糖尿病治疗的各个阶段[5－6]

糖尿病前期是指糖耐量异常的空腹血糖损伤(无糖尿病症状，空腹血糖在6.11～6.99 mmol/L)和/或糖耐量损伤(餐后2 h血糖高于 7.77 mmol/L，但低于 11.1 mmol/L)，是正常人向糖尿病患者过渡的中间期。如果对他们不进行医学干预，就有可能发展成为糖尿病患者。对此期患者要让其保持良好的心态，通过行为干预(包括饮食疗法和运动疗法)和药物干预，可以大大减少糖尿病的发病和心血管疾病发生的危险。胰岛功能失代偿之后，就进入了糖尿病期。此阶段应在行为干预的前提下，根据患者的具体情况选用适当的降糖药物，制订个体化给药方案，并随病情变化及时调整。糖尿病晚期患者不仅胰岛功能甚差，且往往有各种严重的慢性并发症，除了严格控制血糖外，还要严格控制各种心血管病因素(如降压、调脂、降黏、扩血管、改善微循环)，以及针对各种并发症采取相应的治疗措施。由于患者所用药物品种多，药源性疾病的发生几率高，所以需要临床药师与患者加强交流并为其建立药历，记录个人情况，同时告知可能出现的药物不良反应并进行监测，防止潜在用药问题的发生。

2 药学服务的主要内容

2.1 合理选择药物

根据糖尿病类型选药。1型糖尿病患者应自始至终用胰岛素治疗，同时配合饮食控制和运动疗法。若血糖控制不理想，也可加用α－葡萄糖苷酶抑制剂(如拜唐苹);若血糖仍不能控制在比较满意的水平，则可与双胍类药物联合使用。对于2型糖尿病和其他特殊类型糖尿病患者，应根据病情轻重、症状表现、并发症和身体状况等选择相应药物;对于新诊断的糖尿病患者，首先要控制饮食，加强体质锻炼，若病情未能改善，可考虑进行药物治疗。

根据自然病程选药。患者在糖尿病前期就有糖调节功能受损，包括空腹血糖过高和糖耐量降低。胰岛功能良好者，用行为干预治疗;胰岛功能受损者，则需用药物治疗。对有胰岛素抵抗伴代偿性胰岛素水平升高患者，首先应考虑选择可改善胰岛素抵抗和(或)延缓葡萄糖吸收的药物。随着病情进一步发展，患者胰岛素分泌功能逐渐衰退，此时需再加用促进胰岛素分泌的药物[7]。

根据患者体型选药。理想的体重(kg)为身高(cm)－105，若实际体重超过理想体重的10%(体型偏胖)，可选择二甲双胍、阿卡波糖和曲格列酮;若实际体重低于理想体重的10%(体型偏瘦)，应优先使用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物);对于胰岛储备功能很差的非肥胖型2型糖尿病患者，口服不能很好控制血糖时，应及时应用胰岛素。临床以体型适中者居多。有研究认为[8]，糖负荷后2 h，胰岛素低于27 mU/L为胰岛素减少型，用胰岛素促泌剂为宜;高于48 mU/L为胰岛素增高型，用双胍类药物或噻唑烷二酮类药物对症;胰岛素在27～48 mU/L者，空腹血糖大于10 mmol/L用胰岛素促泌剂，反之则用双胍类药物。

根据高血糖类型选药。通常单纯空腹血糖升高者可选择二甲双胍或噻唑烷二酮类药物，不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖;单纯的餐后血糖高，可考虑服用α－葡萄糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)或苯甲酸衍生物(如诺和龙);空腹和餐后血糖都高的患者，用磺脲类药物和双胍类药物或噻唑烷二酮类药物。也有人提出，新发病例空腹血糖过高者，结合其他指征，也可一开始就用胰岛素。

根据有无合并症选药。患者合并高血脂、高血压、冠心病等，首先考虑双胍类药物、噻唑烷二酮类药物和α－葡萄糖苷酶抑制剂(对有心血管病高危因素或心肌梗死恢复期患者，在使用磺酰脲类药物时宜选择格列美脲、格列齐特或格列吡嗪，而不宜用格列本脲);若有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和α－糖苷酶抑制剂;若有慢性支气管炎、肺气肿等缺氧性疾病，禁用双胍类药物，以免引起乳酸酸中毒;若有肝病、水肿或心力衰竭等，应慎用噻唑烷二酮类药物;若合并较严重的心肺肝肾等全身性疾病，最好只使用胰岛素治疗;若有轻中度肾功能不全，可选用从肾脏排泄较少的药物如格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖等，肝肾功能均不全者可选用胰岛素治疗。

根据年龄选药。60岁以下不肥胖的患者，一般常选用磺脲类，如优降糖;若超过60岁，由于对低血糖的耐受能力差，可选用降糖作用较温和的短效降糖药，如诺和龙、糖适平。若降糖效果不显著，可加服双胍类，这样可增强疗效[9]。另外，为了避免低血糖带来的风险，老年人的血糖控制目标应适当放宽。儿童1型糖尿病主要用胰岛素治疗。二甲双胍是目前唯一被美国食品药品管理局(FDA)批准用于儿童2型糖尿病治疗的口服降糖药。

用药还要充分考虑到患者服药的依从性。对于经常出差、进餐不规律者，宜选择每天只需服药1次的药物(如格列美脲);对于经济不宽裕者，还要将价格因素考虑在内，以确保长期治疗。

2.2 指导患者正确用药

指导患者根据药物的半衰期分次服药，长效制剂每日1次，短效制剂每日3次。用量先从小剂量开始，根据血糖监测情况逐渐调整至合适剂量。首次治疗一般用较小量，发病年龄越大，用药剂量越小。不少患者服药超过了每日最大服用剂量，超限服用只会增加副作用且并不提高疗效。磺脲类药物引起低血糖的主要原因就是在治疗初期用药剂量过大或剂量递增太快。药物的减量或加量应遵照医嘱，不要自己随意减量或加量。

降糖药的服药时间对血糖的控制与稳定尤为重要，因此在调配口服降糖药时，对患者要特别交代服药时间，以保证药物疗效的正常发挥，避免低血糖或高血糖的发生。早餐前一次性服用的药物有各种缓(控)释剂如瑞易宁、达美康缓释片、二甲双胍缓释片、秦苏等，长效类药如格列美脲(亚莫利)及胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮等;需三餐前服用的药物有磺脲类中短效制剂如格列吡嗪、格列喹酮等;只需早晚餐前服用的药物有中长效磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特;二甲双胍类药物因明显的胃肠道反应，可能引起恶心、厌食、腹胀、腹泻等，一般在餐中或餐后服用，但肠溶片则宜餐前用;餐中服用的药物主要为α－糖苷酶抑制剂中的阿卡波糖和伏格列波糖，因其主要作用是延缓葡萄糖的吸收，故需与第一口饭同服或餐前即刻嚼服。噻唑烷二酮类降糖药的服药时间可以灵活掌握，但应相对固定，还应对患者强调通常用药2～4周后方能起效，用药3～4个月方能达到最大疗效。胰岛素注射后30 min方可用餐。

2.3 正确联合用药

联合用药是治疗糖尿病的最佳选择，可提高血糖控制达标率，减少单药的选用剂量和副作用，原则是两种作用机制不同的药物联合应用。如促进胰岛素分泌的磺脲类需要配合二甲双胍或增敏剂，两个半量的药降糖效果比1个全量好，早期联合血糖达标更好[10]。

2.4 正确认识胰岛素

应让患者清楚注射胰岛素不会上瘾，血糖控制较好就可以逐渐减量，甚至停用;还应让患者明白及早使用胰岛素可以保存体内尚存的胰岛功能，并使胰岛β细胞得到休息和恢复。应向患者介绍注射胰岛素的正确方法(上肢上臂外侧、大腿外侧、腹部除脐外，进针以30～45度角为宜。每次距离1～1.5 cm，每7～10 d换一个部位)，并告知胰岛素的保存条件(避热、避光，在2～8℃冰箱中冷藏)。另外，目前使用的诺和灵胰岛素笔芯，可在25℃以下室温中保存28 d，注射也方便。近期出现的胰岛素泵可将人体所需基础胰岛素及进食后所需胰岛素按所设定的量以每小时为时间单元均匀给予，使患者随时保持正常血糖范围，但价格昂贵，适用范围较小。

胰岛素类似物是指氨基酸序列与人胰岛素不同，但仍能与胰岛素受体结合，功能及作用与人胰岛素相似的药物。目前已在国内上市的有速效胰岛素类似物，如赖脯胰岛素(Humulog，优泌乐)和门冬胰岛素(NovoRapid，诺和锐)，皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min达峰，持续2～5 h。速效胰岛素类似物可于进餐前注射，起效快、达峰快、作用时间短，更符合进餐时的生理需求。长效胰岛素类似物如甘精胰岛素(Lantus，来得时)和地特胰岛素(Detemir，诺和平)提供的基础胰岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生几率减少。

2.5 适当解释药品不良反应

患者在用口服降血糖药物时，有的会产生一定的不良反应。如双胍类药物常见胃肠道反应，表现为口干、苦，恶心，呕吐，腹泻，口中有金属味，进餐时服药或从小剂量开始服用可以减轻副作用。另外，患者服用双胍类药物时有乏力、疲倦、头晕、皮疹症状，可产生巨红细胞贫血、乳酸性酸中毒。虽然发生率很低，但应予以注意。服用阿卡波糖片后，由于糖类物质不分解而直达大肠，会出现胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻和腹胀，极少见有腹痛等不良反应。如果不遵守规定的饮食治疗，胃肠道副作用可能加重，个别可能出现皮肤过敏反应、水肿及轻度肠梗阻。阿卡波糖与磺酰脲类或胰岛素合用，若发生低血糖，进食双糖或淀粉类食物无效，应直接应用葡萄糖。磺脲类药物是治疗糖尿病的首选药物，最常见的副作用是低血糖，应告诫患者常备一些含糖的零食，携带标示患有糖尿病的身份卡，以备失去知觉时能得到及时救治。

2.6 正确理解中医药

中医药治疗糖尿病的优势在于改善全身机能，防治糖尿病引起的各种并发症，作用温和持久，副作用较小，但缺点是降糖的特异性相对不显著，故应教育患者不要轻信偏方。目前临床应用的有单味中药、中药复方制剂、中西药复方制剂。对中西药复方制剂要特别注意，如消渴丸含西药优降糖(每10丸内含1片优降糖)，服药时勿与优降糖合用，不能超量服用，以免发生低血糖。

2.7 糖尿病健康教育

糖尿病是一种在遗传因素和环境因素如热量过剩、运动不足、肥胖、心理压力等共同作用下引起的代谢紊乱综合征，至今不能根治，因此解决办法还是应立足于防、着眼于治、综合治疗。为此，临床药师应在饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病监测等方面为患者提供健康教育，配合医务人员，控制血糖，提高药物疗效。

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[5]顾克敏，曾 秘，蒋英兰，等.2型糖尿病患者的药学服务[J].中国药业，2007，16(19):46 －47.

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