1例粟粒性肺结核伴肠结核、肠穿孔、不完全性肠梗阻的护理

黄亚菊

(同济大学附属上海市肺科医院 上海 200433)

1例粟粒性肺结核伴肠结核、肠穿孔、不完全性肠梗阻的护理

黄亚菊

(同济大学附属上海市肺科医院 上海 200433)

粟粒性肺结核是由于结核菌血行播散导致的结果,其主要特点是肺野内出现广泛分布的粟粒状病灶。肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核分枝杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染。2010年1月8日我院急诊科收住1例粟粒性肺结核伴肠结核,肠梗阻,肠穿孔,痰涂片阳性(4+)患者。经精心的治疗和护理,好转出院。现将该病例的护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者男性,17岁,体质量51 kg,学生,因“CT显示双肺弥漫性粒影,肠梗阻,肠穿孔,查痰结核(4+),于2010年1月8日我院急诊科。患者1周前无明显诱因出现腹泻,水样便,伴有腹痛,咳嗽,咳少量白色泡沫痰,未重视,症状进行性加重,2 d前患者出现恶心、呕吐,咖啡色粪样物,伴有腹痛明显加重,急至外院就诊。住院后出现呼吸衰竭,立即给予经鼻气管插管呼吸机机械辅助通气,并给予胃肠减压。实验室检查：血红蛋白136 g/L、血小板53×109/L、白蛋白 24 g/L,血钾：4.4 mmol/L,血钙2.44 mmol/L。腹部查体：腹部隆起,压痛明显,移动性浊音(+),肠鸣音低。CT显示双肺弥漫性粒影,肠梗阻,肠穿孔、弥漫性腹膜炎。查痰结核菌(4+)。

1.2 方法 根据患者病情确定治疗方案：(1)给予全身抗结核治疗;(2)全身营养支持;(3)呼吸机辅助呼吸,改善通气功能;(4)胃肠减压和胃肠外营养;(5)加强基础护理及气道的护理,预防肺部感染、尿路感染等并发症。

2 结果

经积极治疗、精心护理2 d后拔出气管插管改面罩接无创呼吸机,4d查痰结核菌(-),7 d拔出胃管并停用无创呼吸、白蛋白34 g/L,血钾3.5 mmol/L,血钙2.66 mmol/L。患者病情明显好转出院。

3 护理及讨论

3.1 心理护理 患者为年轻男性,由于疾病突然,来势凶猛,病情复杂且医药费用高,既担心疾病的治疗效果又担心自己的前途。患者出现了恐惧与焦虑情绪,在护理过程中,耐心与患者及患者家属沟通,尽力满足患者的需求,耐心讲解病情及愈后情况,让患者相信医护人员,积极配合治疗,坚定患者对疾病治愈的信心。

3.2 胃肠减压护理 保持有效的胃肠减压是1项重要的治疗措施[1]。1次性负压减压球接胃管引流胃液,既可以抽空胃内容物,又可以减轻腹胀及减少毒素吸收,有利于胃肠道功能的恢复。保持引流通畅,防止胃管堵塞,每日冲洗胃管。冲洗液用0.9%的生理盐水20 ml缓慢推注,防止损伤胃黏膜。每日更换1次性负压吸引球或根据胃液≥100 ml及时更换,及时观察并记录引流液的色、质、量。观察腹部体征、肠鸣音等。妥善固定胃管,每班查看留置胃管的长度,向患者讲解留置胃管后的注意事项,防止胃管滑脱。

3.3 饮食护理 胃肠外营养护理：患者由于频繁腹泻,按医嘱给予胃肠外营养支持,营养液配制好后立即输注,不宜在室温下长时间放置,以防营养成分效价降低,如暂不用,置于4℃冰箱内冷藏,但不超过24 h。在输入营养液过程中,注意观察病人局部和全身情况。局部注意有无血管红肿、疼痛,观察有无静脉炎的发生;若发现该侧下肢肿胀,要警惕下肢静脉血栓形成。密切观察病人全身情况,观察有无神志不清、观察血糖和尿量的变化以及有无脱水、酸中毒的情况,避免非酮症昏迷的发生。TPN的输注应根据计划按时按量均匀持续输入,禁忌短时问内大流量输入,一般控制在40～60滴/min,在 16～20 h内匀速输注,最短时间不应小于12 h[2]。在拔除胃管后次日进流质饮食,结核是一种长期慢性消耗性疾病,患者在患病期间处于一种营养失衡状态,因此合理的饮食给予营养支持对疾病恢复很重要[3],进食时少量多餐,无腹胀腹痛后逐渐递增,增加幅度以保证患者无不适,有食欲为准。

3.4 导管的护理 应妥善固定静脉导管,严禁打折、扭曲、受压和脱出。静脉导管不可作为输血、采集血标本等使用,以免堵塞或污染。每次输液结束后,用25 U·ml的肝素盐水5 ml由导管推入,以防止导管阻塞。导管入口处皮肤及穿刺点周围皮肤用安尔碘消毒并每周更换敷料2～3次,检查局部有无红肿及导管脱出。输液器应每天更换。在更换输液管或营养液时应严格遵守无菌操作规程,避免细菌由静脉导管进入血循环引起败血症。

3.5 呼吸道护理 首先要保持呼吸道通畅。吸痰是保持呼吸道通畅,预防肺部感染的关键[4]。要正确判断吸痰时机,采用非定时性吸痰技术。吸痰前检查吸引装置是否完好,调节负压为40～53.3kPa。气囊放气时,先吸引气囊以外的口咽分泌物,然后更换另一根无菌吸痰管,放松气囊的同时吸引气管内的痰液。其次促进痰液的排除。定时翻身拍背,即胸部叩击通过对胸部有节律的震动,间接地使附着于肺泡周围支气管壁的痰液松动、脱落,易于咳出。叩背操作时,将五指并拢,掌指关节屈曲,指前部和大小鱼际与患者皮肤接触,腕关节均匀有力。要自上而下,由外向内,同时嘱患者深呼吸,用力咳嗽。

3.6 无创呼吸机使用护理 密切观察呼吸机的正常运转和各项指标,注意呼吸机的报警。湿化器内需用灭菌水作湿化液。每次使用前将灭菌纯水200 ml倒入湿化器内,使气体先湿化再进入气道,以防呼吸道干燥[5]。使用中温度保持在31℃～33℃,也有资料报道应调节在36℃～37℃,可根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度[6]。注意检查呼吸机管道的衔接,面罩是否漏气,氧气管道有无脱落、扭曲,呼吸机参数调节及氧流量是否合适;及时调整及排除故障,每天监测呼吸模式、参数、监测指标等,并记录。应密切观察患者自主呼吸的频率、节律,呼吸机是否同步,通气量是否适当,患者的精神情况及配合情况。

3.7 基础护理 首先做好褥疮护理,睡气垫床,每1～2h定时对患者进行翻身,按摩受压皮肤创缘外,注意保持创面湿润,保持创周干燥清洁,每周2次用德湿康外敷伤口。其次口腔护理的实施,口腔内病原微生物容易繁殖,加之会厌的保护功能丧失,分泌物易流入气道,因此在气管插管时应加强口腔护理。采用棉签护理法[6]：(1)吸出口咽部分泌物;(2)确认气管插管内压未降低;(3)侧卧体位,头偏向侧;(4)去掉固定气管插管的胶布,将牙垫移至一侧磨牙之间;(5)用棉签浸2.5%碳酸氢钠溶液擦洗牙齿、牙龈、舌、腭、颊黏膜;(6)确认插管的位置,用胶布重新固定;(7)口唇干裂者,用棉签沾少许植物油或石蜡油涂于口唇上。还要给予出院指导：宣传消毒隔离的方法,预防传染;物品定时消毒。定期复查,以便调整治疗方案。介绍有关药物的剂量、用法取得患者及家属的主动配合。指导患者合理安排生活,保证充足的睡眠和休息时间。注意营养搭配和饮食调理,增加机体抗病能力,避免复发。

[1]周敏,花春玲,张宝琪.1例肺外多系统结核患者腰椎附件结核术前后的护理[A].全国第10届骨科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编,2008,460-462.

[2]李树贞主编.现代护理学[M].北京：人民军医出版社,2000,821-825.

[3]柳淑杰,丁亚萍,张秀侠,李莉莉.1例口腔结核患者的护理[J].中华护理杂志,2008,43(5)：442-443.

[4]张延霞,时风丽,袁康,冀建章.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染学杂志,2001,11(5)：346.

[5]柳莉.双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺炎的护理[J].解放军护理杂志,2005,22(3)：47-48.

[6]陈敏.慢性阻塞性肺气肿患者的阶段行健康指导[J].护士进修杂志,2003,18(4)：358-359.

2010-07-19)

(本文编辑：张晓进)