腹腔镜脾切除术联合微孔多聚糖止血球治疗脾破裂25例

杨红江，周晓锋，严富国，王先锋

(浙江省新昌县人民医院普外科，浙江 绍兴 312500)

脾破裂是最常见的腹部损伤之一。目前，外伤性脾破裂行脾切除仍多采用剖腹手术。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜脾切除术以其创伤小、生理功能干扰轻、术后恢复时间和住院时间短等优点，已成为腹部外科的常用方法，但手术中容易出血，多需输血补充血容量。这不仅增加了患者的经济负担，也增加了丙型病毒性肝炎、人类获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等疾病传染的风险。微孔多聚糖止血球(microporous polysaccharide hemospheres)是一种来源于纯化马铃薯淀粉的止血装置，具有良好的生物安全性，对软组织创面出血有即刻止血作用[1-2]。2008年8月至2010年12月，我院采用腹腔镜脾切除术联合微孔多聚糖止血球治疗外伤性脾破裂患者25例，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月至2010年12月我院收治的外伤性脾破裂患者25例，其中男20例，女5例;年龄13～65岁，平均41岁;车祸伤18例，高处坠落伤5例，刀刺伤2例，合并肋骨骨折6例;均有上腹部疼痛和腹部压痛;术前血流动力学均稳定，血压正常;腹腔穿刺均抽到不凝血;术前B超和CT检查均提示“脾破裂、腹腔积液”;术中发现腹腔内积血300～1 200 mL，平均600 mL。

1.2 手术方法

建立快速静脉通道，补液增加血容量，急诊行腹腔镜脾切除术;全部患者均采用气管插管全身麻醉，胃肠减压，头高位，左腰背部垫沙袋30度斜卧;主刀和持镜者站于患者右侧，一助站于患者左侧。先在患者脐下缘作长约10 mm的腹腔镜孔，建立气腹，腹压维持13 mm Hg;分别于剑突下和左腋前线肋下缘作5 mm的辅助操作孔，左锁骨中线平脐作12 mm的主操作孔。用30度腹腔镜行常规腹腔探查，吸尽腹腔内积血，以吸引器托起脾下极，应用超声刀离断脾结肠韧带，同法逐步向上方游离，依次处理脾肾韧带和脾胃韧带。在直视下解剖出脾动静脉的二级血管分支，分别上血管夹后超声刀切断，较细的分支可直接用超声刀凝闭切断，切除脾脏[3]。分离过程中应采用由浅入深、从下而上的方法妥善处理，若出现出血点，先用纱布或吸引器将手术创面积血尽量清除干净，暴露出血点，将微孔多聚糖止血球(商品名阿里斯泰止血粉，美国Medafor公司)直接喷洒到出血部位，迅速用干纱布或明胶海绵轻压创面，持续2～3 min后，用生理盐水浸透，轻轻揭开以避免出血。然后将脾脏推入盆腔，彻底冲洗脾窝并严密止血，将脾脏装入标本袋粉碎后由扩大的主操作孔取出。仔细检查有无活动性出血以及副损伤，脾窝放置硅胶引流管，关闭切口和戳孔，结束手术。

2 结果

25例患者中，1例因脾门裂伤出血迅速中转开腹，1例因合并小肠广泛挫裂伤中转开腹，其余均在腹腔镜下顺利完成手术，无术后死亡、术后出血、胰漏、其他脏器损伤漏诊等严重并发症。术后即拔除胃管;手术时间75～205 min，平均105 min;术中失血100～600 mL，平均250 mL;术后1～2 d下地行走;禁食时间平均2 d，住院时间平均11 d，取出标本切口3～5 cm。

3 讨论

与传统开放脾切除术相比，腹腔镜脾切除术具有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症发生率低等优点，因而日益受到重视，但适应证相对于后者局限性更大，手术时间较后者稍长，两种术式临床疗效相近。腹腔镜脾切除术治疗脾破裂，要求患者入院时生命体征相对稳定，无严重低血压，无其他器官和系统的严重合并症，无严重的胸部外伤(多发肋骨骨折、血气胸)和脊柱骨盆四肢骨折，不影响术中体位的选择和变换[4-6]。患者体位选择头高位，左腰背部垫沙袋成30度斜卧，术中脾胃韧带、脾肾韧带、脾膈韧带和脾门的暴露较为满意，容易行腹腔其他脏器检查。各操作孔选择，宜在脐下缘作长约10 mm的腹腔镜孔，剑突下和左腋前线肋下缘作5 mm的辅助操作孔，左锁骨中线平脐作12 mm的主操作孔，便于术中脾周各韧带和脾蒂的显露以及术中其他脏器的探查、联合手术。脾周韧带的游离采用吸引器于脾下极拔托脾脏，超声刀靠近脾脏离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾胃韧带和胃短血管。该手术成败的关键在于脾蒂的处理，若处理不善，造成术中大出血，是腹腔镜脾切除术中转开腹最常见的原因之一。笔者利用超声刀分离脾蒂周围疏松组织，直视下解剖出脾动静脉的二级血管分支，分别上血管夹后并用超声刀切断，较细的分支可直接用超声刀凝闭切断。分离脾蒂血管时要小心、轻柔，沿脾叶血管间分离，以免撕破血管导致出血，影响术野，从而中转开腹。二级脾蒂离断术的采用减少了胰尾和胃肠道等的损伤，从而大大减少了术后胰腺炎、胰瘘、脾热以及胃肠道瘘等并发症的发生。气腹机的选择宜用40 L/min大流量气腹机，便于术中持续吸引而不影响手术视野，也是手术顺利完成的重要因素。

微孔多聚糖止血球来源于纯化的马铃薯淀粉，不含有动物或人的血液成分，为非生物活性颗粒。其作用机理为:首先是快速的血液脱水化，随后颗粒的分子筛网作用使血液的有形成分(血小板、红细胞、凝血酶和纤维蛋白)在颗粒周围形成高浓度聚集，聚集的血清蛋白和细胞成分成为黏性凝胶，从而达到即刻止血作用;血液凝结后正常血小板功能激活，纤维蛋白沉积形成凝块，进一步阻止了出血。本品应用于人体10 d左右即可被机体分解成小的水溶性片段，从尿液中排出或者被淀粉酶分解成麦芽糖和葡萄糖完全被人体吸收，对人体无危害。微孔多聚糖止血球通过分子筛网作用使血液成分(纤维蛋白和血小板)聚集，有利于血栓的形成，可迅速止血。

腹腔镜脾切除术联合微孔多聚糖止血球治疗脾破裂，可避免因手术引起的小血管出血带来的麻烦。在腹腔镜手术下使用微孔多聚糖止血球止血，简单、方便、有效、安全，不但创伤小，而且有良好的止血作用，大大节约了手术时间，是完全可行的。

[1]Murat FJ，Ereth MH，Dong Y，et al.Evaluation of microporous polysaccharidehemospheres as a novelhemostatic agent in open partial nephrectomy:favorable experimental results in the porcine model[J].J Urol，2004，172(3):1 119-1 122.

[2]Tan SR，Tope WD.Effectiveness of microporous polysaccharide hemospheresforachieving hemostasisin mohsmicrographic surgery[J].Dermatol Surg，2004，30(6):908-914.

[3]彭淑牖，彭承宏，陈 力，等.避免损伤胰尾的巨脾切除术二级脾蒂离断法[J].中国实用外科杂志，1999，19(12):758-761.

[4]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社，2001:317-326.

[5]李宏为，郑民华，李健文.微创伤外科临床新技术[M].北京:人民军医出版社，2003:119-128.

[6]祝智军，李大伟，郑蓉蓉，等.手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂[J].中华创伤杂志，2003，19(10):583-584.